通便順氣湯保留灌腸聯合乳果糖口服液口服治療脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘的療效及對腸功能的影響*

劉 源

[河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)脊柱外科，河南 鄭州 450000]

脊椎骨折為常見骨折類型，臨床以胸腰段椎體骨折多見。據統計[1]，該病多見于男性青壯年人群。手術是治療脊椎骨折的首選方法，但手術后患者胃腸積熱、腑氣不通、瘀血內阻易導致脾胃升降功能紊亂，術后又因機體氣血虧虛、運化不利導致胃腸功能失調，加之長期臥床日常活動量少，以及不正確飲食習慣、排便環境變化及心理壓力等因素，導致便秘發生[2-3]。便秘為骨科術后常見并發癥，發病率高，特別是腰椎骨折、全髖或膝關節置換術后長期臥床患者極易發生。若不及時治療，不僅會引發腹膜炎、痔瘡、腸梗阻等疾病，還會誘發心腦血管疾病，增加患者的經濟與心理負擔。因此，對骨折術后便秘患者進行及時有效的治療，對于促進患者術后病情恢復具有重要作用。中醫學認為，脊椎骨折出現骨斷筋傷，氣血運行阻滯，腑氣不通等誘發便秘；便秘與人體氣血陰陽津液和臟腑失調、飲食和情志失調等因素均有關，病機為大腸通降不利、傳導障礙。根據便秘的病因病機和臨床表現，該病可辨證分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等[4-5]。2019年3月—2021年4月，筆者采用通便順氣湯保留灌腸聯合乳果糖口服液口服治療脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘46例，觀察該療法的臨床療效及對腸功能的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)收治的脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘患者92例，隨機分為治療組和對照組。治療組46例，其中男33例，女13例；年齡21～56例，平均(38.74±6.02)歲；病程1～8個月，平均(4.36±1.28)月；胸椎骨折15例，腰椎骨折18例，頸椎骨折7例，骶尾椎骨折6例。對照組46例，其中男31例，女15例；年齡20～55歲，平均(38.26±5.58)歲；病程1～7個月，平均(4.21±1.03)月；胸椎骨折14例，腰椎骨折17例，頸椎骨折8例，骶尾椎骨折7例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇

2.1 西醫診斷標準

按照《慢性便秘基層診療指南(2019年)》[6]標準。①患者有明確外傷史，經正側斜位X線片檢查確診為脊椎骨折；②行經皮椎弓根螺釘內固定術后出現便秘，肛門無排便、排氣情況，腹部脹滿膨隆；③觸診提示腹部緊張；④聽診提示腸鳴音減少或消失。

2.2 中醫辨證標準

按照《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[7]標準，辨證為氣滯血瘀證。癥見：腹部脹滿，伴有局部按壓疼痛，無排氣、排便，伴惡心，不愿進食，小便短赤，舌紅，苔黃，脈弦數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡>18歲者；③脊椎骨折，并行經皮椎弓根螺釘內固定術者；④術后出現便秘者；⑤簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①合并其他惡性腫瘤患者；②對本研究藥物過敏者；③有凝血功能障礙者；④因腹膜炎、血供不足等引發的腹脹患者；⑤有精神損傷或意識障礙者；⑥腹腔臟器損傷者。

4 治療方法

對照組給予乳果糖口服液(由四川健能制藥有限公司生產，產品批號20201106，規格60 mL∶40.02 g)，每次10 mL，每日3次，于三餐后口服。

治療組在對照組治療基礎上加用通便順氣湯灌腸治療，藥物組成：大黃(后下)、枳殼、秦皮、赤芍各15 g，桃仁、芒硝(沖)各9 g、炒萊菔子30 g，厚樸、生薏苡仁各20 g。每日1劑，將除芒硝外的其他藥物加水煎煮2次后，取藥液200 mL，加入芒硝后混勻，待藥汁冷卻至40 ℃，使用注射器抽取藥液100 mL并連接導管，將導管輕插至肛管中15～20 cm處，慢慢注入藥液，每次保留灌腸1 h。每日2次，連續灌腸5 d。

兩組均以1周為1個療程，治療4個療程后判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 腸功能恢復時間

①通過聽診方式記錄腸鳴音恢復時間，治療后2 h開始聽診，每隔3～4 h進行1次，夜間根據患者情況在不影響其休息的前提下酌情檢查。腸鳴音恢復標準：聽診下每分鐘4～5次腸鳴音。②記錄首次排氣和排便時間。

5.2 中醫證候積分

采用便秘證候積分評分量表[8]進行評分。①排便時長：<10 min，計0分；10～19 min，計1分；20～30 min，計2分；>30 min，計3分。②排便困難程度：排便順暢且無憋氣，計0分；輕度憋氣，計1分；明顯憋氣，計2分；反復持久憋氣，計3分。③大便性狀：呈蛇狀或香腸狀，表面光滑，計0分；呈香腸狀，但表面有裂痕，計1分；呈香腸狀，但表面有凹凸，計2分；呈球狀，計3分。④腸鳴音次數：>3次/min，計0分；1～3次/min，計1分；1 min內無腸鳴音，計2分。⑤兼癥：包括腹痛腹脹、食欲不振、頭暈乏力等胃腸道癥狀，共12項，每出現1項計0.5分。

5.3 排便疼痛程度

采用視覺模擬評分法(VAS)[9]進行評估。方法：于紙上畫一條長10 cm線段，劃分為十等分；一端標記“0”，表示無痛；另一端標記“10”，代表劇烈疼痛；患者在排便時根據疼痛感覺于橫線上標記疼痛程度。分數越高表示疼痛越強烈。

5.4 血清一氧化氮(NO)水平

抽取患者清晨空腹靜脈血，置于裝有促凝劑的膠管中靜置，待其凝固后放置在離心半徑0.5 cm的離心機中，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取離心后的血清裝于EP管內冷凍保存；使用一氧化氮試劑盒，采用氧化還原酶法檢測NO水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]標準。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，排便恢復正常。顯效：臨床癥狀、體征大部分消失，大便性狀和排便時間趨于正常，或大便稍干燥，排便間隔時間<3 d，便秘明顯改善。有效：臨床癥狀、體征有所好轉，大便性狀有所改善，排便間隔時間≤1 d。無效：臨床癥狀、體征無明顯變化，甚至加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.35，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘患者療效對比 例

8.2 兩組腸功能恢復時間對比

治療組首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、首次排便時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘患者腸功能恢復時間對比

8.3 兩組治療前后中醫證候積分對比

治療后，兩組排便時長、排便困難程度、大便性狀、腸鳴音次數、兼癥評分均較治療前明顯改善，且治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘患者治療前后中醫證候積分對比 分，

8.4 兩組治療前后排便疼痛VAS評分對比

治療后，兩組VAS評分均較治療前明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘患者治療前后排便疼痛VAS評分對比 分，

8.5 兩組治療前后血清NO水平對比

治療后，兩組血清NO水平均較治療前明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘患者治療前后血清NO水平對比

9 討 論

手術為脊椎骨折治療的有效方式，但術中對局部組織有切割牽拉情況，使機體受到二次創傷，能激活炎癥反應，加重疼痛程度[1]。經皮椎弓根螺釘內固定術后患者因術中創傷刺激、脊髓損傷以及血腫壓迫，加上術后需絕對臥床休養，排便姿勢發生變化，又術后使用鎮痛藥物，極易發生便秘[11-12]。若便秘不及時治療，可引發痔瘡、腹膜炎、腸梗阻等疾病，加重基礎疾病，對患者術后病情的康復也有一定影響。因此，術后及時治療便秘能提高療效，對于促進病情康復、提高生活質量有重要作用。

便秘為大腸傳導失調導致的大便秘結，排便周期明顯增加；或排便周期正常，但大便干結，較難排出；或便質正常，有便意，但排便不暢。《黃帝內經》稱便秘為“后不利”“大便難”等。《傷寒雜病論》提出“不大便六七日，恐有燥屎”等，認為便秘當從陰陽分類，即陰結、陽結二類。《雜病源流犀燭》中亦有“故成便秘之證”。自此以后,便秘作為統一病名,得到廣泛認可,并沿用至今。關于便秘的病因病機，中醫學有較多論述。《血證論》曰：“肺氣不降則便結。”認為肺和大腸相表里，肺部失調而宣降，導致大腸傳導受到阻礙。《素問·玉機真臟論篇》曰：“脾……不及，令人九竅不通。”指出脾虛則運化失調，糟粕內停，胃熱熾盛而損傷津液，出現腸失濡養。《醫學入門》曰：“肝與大腸相通。”指出肝氣郁結導致氣機壅滯，或氣郁傷津，導致腑失通利。《黃帝內經》提出“腎司二便”，認為腎陰不足導致腸道失濡，腎陽不足而失于溫通，兩者均易發生便秘。由此可知，便秘和大腸、脾、肝、腎等臟腑功能失調有關[13-14]。

西醫學認為，脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后患者發生便秘等癥狀是由于機體受到創傷后胃腸道應激反應所致，具體機制不明確，可能為胃腸功能減退，其蠕動減緩，吸收時間延長。研究認為，脊椎骨折患者筋傷骨斷，加之手術損傷腸胃氣血，氣機運動障礙，瘀血凝滯，出現便秘；大腸氣機受阻而腑氣不通，導致脾胃運化失司，進而氣血運化失調，出現腹脹、便秘等。經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘多由氣滯血瘀、胃腸積滯、腑氣不通及瘀血化熱等因素導致，主要證型為氣滯血瘀。禹志軍等[15]認為，便秘屬本虛標實，治療應以行氣活血化瘀為主，從根本上解決腑氣不通、氣血運行不暢等情況。便秘可歸咎為骨折手術后督脈損傷，瘀血阻滯機體督脈經絡，使陽氣無法到達，且手術二次創傷導致患者失血較多，津液亡失，氣血兩虛，瘀血蓄積，腑氣不通，故治療應以行氣導滯、通腑瀉下、活血化瘀為原則。

根據中醫學審證求因和辨證論治的原則，采用通便順氣湯灌腸治療該病可發揮標本兼治的雙重效應[16]。通便順氣湯方中大黃攻下積滯，瀉火涼血，活血化瘀；芒硝配伍大黃，寒以勝熱，苦以瀉火，咸以軟堅，共收瀉火導滯、攻下破積、通便除滿之效；厚樸、炒萊菔子、枳殼行氣消脹；秦皮清熱解毒；薏苡仁清熱滲濕，利水健脾；赤芍、桃仁活血化瘀，潤腸通便。諸藥合用，共奏行氣導滯、通腑瀉下、活血化瘀之效。現代藥理學研究[17-18]顯示，大黃能調節機體胃腸功能，且具有抗炎、抗病原微生物作用；芒硝具有鎮痛、抗炎和促進腸蠕動的作用；厚樸、枳實對促進胃排空、提高胃腸運動具有重要作用；桃仁、赤芍具有活血化瘀的功效，能改善機體胃腸道循環，發揮抗炎和抗氧化作用，對胃腸道恢復有促進作用。該方制成灌腸劑保留灌腸可使藥液直達病位，療效確切。

本研究結果顯示，治療組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于對照組(P<0.01)，表明通便順氣湯能有效改善患者腸功能，加快恢復時間；治療組治療后便秘中醫證候積分均低于對照組(P<0.01)，表明通便順氣湯在改善便秘癥狀方面有顯著作用，此結果與王新剛等[19]研究結論類似；治療組治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)，提示通便順氣湯能有效緩解排便疼痛程度，有利于病情恢復[20]。

血管內皮細胞產生的NO在生理、病理情況下均有保持血管內皮細胞完整性的作用，能舒張血管。便秘患者體內的細胞因子、毒素等刺激產生大量一氧化氮合酶，該酶以分子氧及L-精氨酸為底物氧化成NO與L-瓜氨酸。NO為高度彌散物質，具有較低的分子量與疏水性，能擴散進入平滑肌中。其作用機制為與細胞內可溶性鳥苷酸環化酶結合并激活該酶，催化環鳥苷酸使其在細胞中的水平上升，激活下游環核苷酸門控離子通道以阻斷該通道，降低細胞內鈣離子濃度，有助于舒張血管和平滑肌，對腸管平滑肌收縮有抑制作用，可減弱腸道動力使其傳導出現乏力[21]。研究[22]表明，NO與便秘相關，當機體內NO水平上升，胃腸平滑肌舒張，其收縮節律性下降，從而引發便秘；當NO水平下降，胃腸平滑肌收縮節律性增快，可降低便秘發生率。本研究結果顯示，治療組治療后NO水平明顯低于對照組(P<0.01)，表明通便順氣湯能有效降低NO水平。

綜上所述，通便順氣湯保留灌腸聯合乳果糖口服液口服治療脊椎骨折經皮椎弓根螺釘內固定術后便秘有較好療效，可有效改善患者腸功能及便秘癥狀，縮短腸功能恢復時間，減輕排便時的疼痛程度，降低體內NO水平，有助于病情更快恢復。