調神醒腦針法加推拿聯合行為分析法治療兒童孤獨癥的療效及對智力發育水平、GARS和SM評分的影響*

霍艷飛，張廣杰，楊超華

(鄭州大學第五附屬醫院，河南 鄭州 450052)

孤獨癥又稱自閉癥，為一種兒童特殊廣泛性發育障礙，以語言發育和社會功能受阻、刻板重復動作、興趣范圍狹窄等為主要表現。孤獨癥起病較早，或在患兒出生時即伴發，目前尚未完全明確病因，可能是孕期理化因子刺激、遺傳、免疫、感染等多因素共同作用的結果[1]。現階段，臨床治療該病時運用抗精神病藥、鎮靜安神藥，以及行為干預為主。然而，抗精神病藥物有較多的不良反應，且易成癮，而行為干預作用有限。現需要探尋對更為有效且安全，可替代或部分替代藥物治療，以及對行為干預方法進行輔助的方案。孤獨癥在中醫古代文獻中無命名，可將其歸于“胎弱”“無慧”“童昏”“郁證”等范疇，以先天不足，痰濕內阻，致神失所養、心竅不通、升發不利為病因病機，病位在腦，但與心肝腎有較為密切的關聯，治宜醒腦開竅、養血安神、益髓健腦、豁痰開竅[2]。調神醒腦針法為治療孤獨癥的重要中醫療法，其以《黃帝內經》調神思想做指導，經特定穴位與針刺方法來調節病患[3]。小兒推拿屬中醫另一項特色治法，以陰陽五行、臟腑經絡等學說為指導，經手法對穴位產生刺激，以促進氣血流通，暢通經絡[4]。2019年6月—2021年6月，筆者觀察調神醒腦針法加推拿聯合行為分析法治療兒童孤獨癥的臨床療效及對智力發育水平、社會生活能力、行為能力、語言表達能力、運動能力的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選取鄭州大學第五附屬醫院收治的孤獨癥患兒80例，采用數字表法隨機分為兩組。治療組40例，男26例，女14例；年齡2～7歲，平均(5.02±0.24)歲；病程1～4年，平均(2.04±0.39)年。對照組40例，男24例，女16例；年齡2～8歲，平均(4.06±0.21)歲；病程1～5年，平均(2.06±0.34)年。兩組患兒一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《精神障礙診斷與統計分冊》[5]中孤獨癥診斷標準。

2.2 中醫辨證標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[6]中相關診斷標準，屬于神失所養、心竅不通型。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡2～14歲者；③患兒或家長知情同意，并經鄭州大學第五附屬醫院倫理委員會批準者。

3.2 排除病例標準

①合并血液、心腦血管、腎等系統疾者；②合并精神分裂癥、Heller綜合征者；③合并炎癥性疾病者；④既往存在顱腦損傷史者；⑤年齡在2歲以下或14歲以上者；⑥患兒依從性差，無法配合治療者。

4 治療方法

對照組給予行為分析法對行為問題進行分析，包括習慣性動作、退縮行為、自傷或攻擊行為、情緒化行為、習慣性動作、抑郁行為等，給予穩定情緒、轉移注意、鼓勵、事先提醒等干預。步驟：分析任務、分解任務并開展強化訓練。患兒每次將一個任務分解后，即予以獎勵。重視運用漸隱和提示技術，不同任務間需設間歇，以避免患兒疲憊。每次用時1.5 h，每日1次。

治療組在對照組行為分析法干預基礎上加用調神醒腦針法和推拿。①調神醒腦針法。工具：0.25 mm×0.25 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州市醫療用品有限公司產品)。穴位：廉泉、啞門、百會、照海、神門、內關、申脈、三陰交、水溝穴、四關穴(合谷、太沖)、四神針(百會穴前、后、左、右位置旁開1.5寸各有一穴)、智三針(神庭與雙側本神)、定神針(印堂上0.5寸為定神1針，左陽白上0.5寸為定神2針，針右陽白上0.5寸為定神3針)。操作方法：患兒取坐位，治療前囑家長將患兒頭發剪短，局部消毒。先對智三針、百會、四神針等頭部穴位針刺，針尖與皮膚之間<15°，運用捻轉提插法向前方平刺，深度為0.5～0.8寸，以有麻脹針感為目的。運用提捏進針法針刺定神針，保持針尖在操作時朝下，其中，定神1針是從印堂穴刺入，向鼻根部做平刺；定神2，3針運用平補平瀉手法深刺0.3～0.5寸，同時做輕度捻轉。運用捻轉瀉法直刺內關穴，深度為0.3～0.5寸。朝鼻中隔方向針刺水溝穴，深度為0.3～0.5寸，并做雀啄動作后起針。運用捻轉補法直刺三陰交穴，深度為0.5～0.8寸。運用捻轉瀉法直刺四關穴，深度為0.3～0.5寸。運用捻轉補法直刺神門穴，深度為0.3～0.5寸。運用平補平瀉手法直刺照海穴和申脈，向相對方向實施，深度為0.3～0.5寸，并行輕度捻轉。向下頜處方向針刺啞門穴，深度為0.3～0.5寸，略捻轉后起出。向舌根部斜刺廉泉穴，深度為0.5～0.8寸，略捻轉，依據病情決定是否留針。對于頭部穴位留針1 h，在此過程中做2～3次捻針，頻率在200次/min以上；肢體穴位可依據患兒配合度選擇是否留針，或留針30 min。每次60 min，每日1次，每周5次。②推拿：在操作前取潤膚油適量涂抹于皮膚，后開天門、揉風池、推坎宮、揉耳后高骨、揉啞門、揉天樞、揉關元、按揉足三里各50次，揉太陽、掃散雙顳部各30次，拿五經3～5次，摩腹、揉板門、揉外勞宮、補腎經、擦腰骶、大推三關各100次，補脾經300次。治療時間及療程同調神醒腦針法。

兩組均完成5次后休息2 d，20次為1個療程，療程間休息10 d，共治療3個療程。

5 觀測指標及方法

①對比兩組孤獨癥患兒臨床療效。②對比兩組孤獨癥患兒智力發育水平，即在開展治療工作前后，運用韋氏兒童智力量表(C-WISC)[7]對智力發育水平進行評測，包括語言認知、智商體現、操作認知3個維度，總分以280分界線，分值越低表明智力發育程度越差。③對比兩組患兒癥狀、社會生活能力。癥狀采用兒童孤獨癥評定量表(CARS)[8]評定，量表包括模仿、人際關系等15項內容，總分為60分。無：<30分，中度：30～36分，重度：>36分。社會生活能力采用社會生活能力量表(SM)[9]評定，以0～10分為評測范圍，分值越低表明社會生活能力越差。④采用孤獨癥行為量表(autism behavior check list,ABC)[10]對比兩組患兒行為能力進行評分，包括感覺功能區、生活自理區、交往功能區、言語功能區、運動功能區5個維度及總分，總分47分為界線，分值越低表明行為能力越差。⑤對比兩組語言表達能力、運動能力改善時間。

6 療效判定標準

按照《中醫病證診斷療效標準》[6]標準。顯效：C-WISC、ABC量表、CARS評分經評測均正常；或CARS評分正常，且C-WISC、ABC量表其中1項正常。有效：CARS評測分值接近正常值，但C-WISC、ABC量表評測分值中1項未及正常。無效：C-WISC、ABC量表、CARS評分經評測均未達正常，或情況加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=4.55，P<0.01，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組孤獨癥患兒療效對比 例

8.2 兩組治療前后智力發育水平對比

治療后，兩組語言認識、智商體現、操作認知評分及總分分值均有上升，且治療組更為顯著(P<0.01)。見表2。

表2 兩組孤獨癥患兒治療前后智力發育水平對比 分，

8.3 兩組治療前后CARS和SM評分對比

治療后，兩組CARS分值均降低，SM分值均升高，差異有統計學意義(P<0.01或P<0.05)，且治療組更為顯著(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組孤獨癥患兒治療前后CARS、SM評分對比 分，

8.4 兩組治療前后行為能力評分對比

治療后，兩組感覺功能區、生活自理區、交往功能區、言語功能區、運動功能區評分及總分均升高，且治療組更為顯著(P<0.01)。見表4。

表4 兩組孤獨癥患兒治療前后行為能力評分對比 分，

8.5 兩組治療后語言表達和運動能力的改善時間對比

治療組患兒語言表達能力和運動能力的改善時間經觀測均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組孤獨癥患兒治療后語言表達和運動能力的改善時間對比

9 討 論

孤獨癥病程遷延，預后相對較差，患兒中約2/3在成年后仍缺乏獨立生活能力，需終身施以看護和照顧。該病除了對患兒身心健康造成極大的影響外，明顯加重了家庭和社會所承載的負擔，故現階段如何對孤獨癥進行治療是全社會關注的焦點[11]。對于引發兒童孤獨癥的發病原因，國際上有較廣泛的研究領域，如社會環境學、心理學、遺傳學等。我國對上述研究領域進行了擴展，普遍認為兒童孤獨癥屬于一種在發育過程中神經系統出現異常的疾病[12]。目前，孤獨癥病因未完全闡明，也缺乏徹底的治愈手段，臨床多采用藥物治療、行為矯正和干預、特殊教育等方法應對[13]。臨床研究顯示，針對孤獨癥患兒開展系統、早期規范的行為干預多可改善癥狀，甚至部分生活可恢復自主能力，故早期將孤獨癥患兒檢出，并開展有效的治療，是保障獲取理想預后的關鍵；但是，常規西醫治療作用有限，臨床對中醫治療逐漸重視起來[14]。

中醫學認為，孤獨癥病位在腦，腦絡屬髓海，依據《素問·五臟生成篇》中觀點，諸髓皆以腦為來源。在《靈樞·經脈》中也有“人始生，先成精，后腦髓生”的記載。對于腦而言，以胞宮胎兒為起始，屬先天精化生成。同時，頭(腦)屬精明之府，主神明，對人的精神活動予以總管。若腦髓不足，可引發腦向昏鳴征象轉化，目無所見[15]。中醫學認為先天稟賦不足，腦髓空虛是孤獨癥患兒發病的主要病因，屬腦發育異常[16]。依據現代中醫學觀點，腦對元神承載，主宰人體思維、精神活動，是意識、精神活動運行的樞紐，而孤獨癥患兒常有精神反應、視覺、記憶、言語交流、聽覺等功能障礙及混亂，故認為孤獨癥病發部位在腦。

兒童孤獨癥因先天不足，髓海不充，腎精出現虧虛；神失所養，可引發心竅不通；肝失調達，可致升發不利。從腎來看，其對骨生髓具有主導作用，且負責藏精。若腎精虧虛，則增加了志藏難度，故對上與心相通構成了阻礙，增加了善忘概率。若先天生成的腎精不足或后天未對其進行有效滋養，則可引發腎虛，造成腦髓不充，無法對元神提供滋養，進而造成精神活動明顯異常[17]。臨床收治的孤獨癥患兒可能存在父精虧虛如精濁、精弱等，或孕母羸弱如受藥物毒害、高齡妊娠、跌撲損傷、平素血虛等。若后天未有效喂養，可致患兒形體無法充盈，臟腑存在不實，長此以往，可造成元氣受損，最終發病。心藏神，廣義的神即人體諸多生命活動呈現的外在表現。若心主神志正常，則反應較為靈敏，神志也十分清晰。同時，心也主導舌，心氣與舌保持有效相通，才可使舌體靈活，語言表達較為流利。臨床所收治的孤獨癥患兒常表現為神失所養，心竅不通，故無法對親疏進行辨別，對社交活動拒絕，同時，行為較為怪異，表情淡漠，貌似聰但無慧。此外，孤獨癥在病理特征上也屬情志障礙性病變。肝主疏泄、調暢氣機，若肝失調達，則情志表現為抑郁狀態，久之則喜怒無常，易怒急躁。肝開竅于目，若肝失疏泄，可造成升發不利，故孤獨癥患兒有回避眼神或目光短暫接觸等較為核心的社交障礙癥狀。孤獨癥與先天精血不足，誘導腦部在發育過程中出現異常；在后天成長過程中，因疾病或營養不足致臟腑受損相關，即不同因素綜合作用，共同誘導孤獨癥發病[18]。

本研究，治療組采用調神醒腦針法和推拿治療孤獨癥患兒，針刺為現階段治療孤獨癥的常用方法，是已被證實的中醫外治技術[19]。此療法可平衡機體陰陽，疏通經絡，對氣血進行調和，調節臟腑，故可改善孤獨癥患兒的癥狀[20]。治療組針刺所取穴位[21]四神針因居于腦部之巔，為重要的腦神匯聚之所，同時又涉及膀胱經、督脈，對其進行針刺時，需向四周進行平刺，可使刺激到的范圍增加，故可發揮醒腦啟閉作用[22]。百會也居于巔頂，對諸陽予以貫通，是腦部對氣血出入輸注的重要穴位，對其進行針刺，可對各種神志疾病進行治療。定神針、智三針均分布于足少陽膽經、督脈，且居于兩目及前額部之上，大腦前額葉對執行功能負責，此部位是對不同認知加工進行協調和控制的區域，也是大腦較為高級的復雜認知處，故對其進行針刺，可促進患兒的理解、認知能力提升[23]。定神針、智三針居于兩目及膽經之上，與眼神緊密關聯，針刺可使患兒在與人溝通時眼神交流障礙得以改善。針刺三陰交、水溝穴、內關穴可喚醒元神，醒腦開竅。針刺神門可補益心氣、寧心安神。針刺四關可疏肝解郁、運行氣血，使患兒自殘自傷、脾氣暴躁等行為改善。針刺照海、申脈可利咽開音，滋陰補腎[24]。針刺廉泉可使患兒語言功能改善。推拿在中醫治法中也極具特色，可對患兒感覺上形成刺激[25]。因皮膚屬感覺器官，同中樞神經系統、內臟各器官均關系密切[26]。經推拿，可刺激機體通過神經向中樞傳導，促使患兒大腦反射形成，為大腦分析、判斷沖動提供參考，進而做出相應的有效反應，為腦神經發育提供有力協助[27]。且推拿在實施時，無疼痛感，患兒較易接受[28]。本研究治療組在常規行為分析法治療同時加用調神醒腦針法、推拿技術，結果總有效率明顯高于對照組(P<0.01)，智力發育評分、癥狀程度評分、社會行為能力評分均較對照組有明顯改善(P<0.05或P<0.01)，且語言表達和運動功能的改善時間明顯短于對照組(P<0.01)。

綜上所述，針對臨床收治的孤獨癥患兒，在常規行為分析法治療基礎上，加用調神醒腦針法、推拿技術，可提高總有效率，改善智力發育水平，并可緩解臨床癥狀，增強社會生活能力及行為能力，縮短語言表達能力和運動能力改善時間，值得臨床推廣運用。