益氣活絡湯熏蒸加針刺聯合西藥對腦梗死后肩-手綜合征療效、肩關節疼痛程度、偏癱側上肢運動功能及痙攣評分的影響*

閆恩利

(鄭州大學第二附屬醫院南陽路院區康復科，河南 鄭州 450000)

腦梗死為突發的急性腦血液循環障礙疾病，是多種誘發因素引發的急性腦血液循環障礙，可能直接造成急性腦部動脈狹窄、堵塞等，出現局部腦功能障礙的癥狀與體征，導致患者大腦暫時或永久性損傷。該病發病、致殘、復發與病死率均較高，對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前我國每年新發腦梗死患者約兩百萬人，其中多數患者因長期存在嚴重肢體運動障礙而喪失自理能力。隨著西醫學的發展與介入治療的開展，腦梗死的病死率有所降低，但致殘與復發率仍較高，且發病趨勢逐漸年輕化，受到臨床與社會廣泛關注與重視。肩-手綜合征為急性腦梗死常見的并發癥，發生于腦梗死各個時期[1-2]。肩-手綜合征臨床表現為偏癱側肩部與手部關節相對應位置有疼痛癥狀，手腕與手背部出現明顯腫脹，被動活動時肩、手、腕部位關節疼痛加重，不利于偏癱側肢體運動功能恢復。臨床常用的西醫治療方式為口服非甾體抗炎藥、甾體激素等藥物，輔助康復訓練等，療效一般。中醫學將中風后肩-手綜合征歸屬于“偏枯”“痹癥”范疇，病因病機復雜。中風患者氣血虧虛而血行阻礙，氣虛血瘀、脈絡阻滯，從而出現患側肩肘腕等部位疼痛。近年來大量臨床研究[3-5]表明：中醫藥對肩-手綜合征治療具有較好效果，中藥內服以治本，熏蒸、局部按摩等方式以治標，標本兼治。2019年3月—2021年2月，筆者采用益氣活絡湯熏蒸加針刺聯合西藥治療腦梗死后肩-手綜合征39例，總結報道如下。

1 一般資料

選取鄭州大學第二附屬醫院南陽路院區康復科收治的78例腦梗死后肩-手綜合征患者，按1∶1比例分為治療組和對照組。治療組39例，其中男23例，女16例；年齡平均(63.14±7.22)歲；病程平均(5.31±1.85)月；對照組39例，其中男21例，女18例；年齡平均(62.14±7.14)歲；病程平均(5.26±1.76)月。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》標準[6]和肩-手綜合征診斷標準[7]。①患者發生腦梗死；②單側肩、手部位疼痛，皮膚溫度上升、皮膚潮紅；③手部發生腫脹，手指屈曲活動幅度受到限制；④局部無明顯外傷及感染情況，也未發生周圍血管疾病。

2.2 中醫辨證標準

按照《腦梗死中醫診療指南臨床應用評價研究》標準[7]。主癥為半身不遂、言語謇澀、口舌歪斜、肢體障礙。次癥為頭暈目眩、飲水發嗆、神瞳變化、目偏不順。舌脈象為舌質淡、苔白、弦滑。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上中西醫診斷標準的患者；②年齡18～65歲者；③患者簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①腦梗死前有肩周炎、關節炎等疾病患者；②嚴重應激性疾病患者；③神經系統疾病患者；④肝腎功能不全患者。

4 治療方法

對照組給予丹參川芎嗪注射液(由貴州拜特制藥有限公司生產，批號20200612，5 mL/支)于肩前、肩貞、阿是穴等穴位進行注射，每穴注射1～2 mL，1 d 1次，每隔3 d注射1次。針刺治療，主穴：患側肩髃、肩髎、肩貞、曲池、臂臑、手三里、合谷、外關、后溪。配穴：風痰阻絡證型，加風池、豐隆；氣虛血瘀證型，加足三里、關元、血海；痰熱腑實證型，加內廷、豐隆、下巨虛；陰虛風動證型，加太沖、太溪、三陰交。頭針：選取功能障礙相對側頂中線、頂旁2線、頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5各治療區中1針。操作方法：選擇華佗牌直徑為0.30 mm、長度為40 mm的一次性不銹鋼毫針[由蘇州醫療用品廠有限公司生產，(械)20162270970]，患者取健側臥位或仰臥位，將其患側肩、手和頭位充分暴露，仰臥時于肩胛骨下墊枕頭，患肢墊于枕頭上使肘關節維持伸展狀態、腕關節背屈；常規消毒后根據穴位所處位置特點選擇不同進針方式，針刺角度與深度嚴格按針刺操作要求，得氣后捻轉補瀉，行針1 min后留針30 min，1 d 1次，每周針刺5次。治療組在對照組治療基礎上給予益氣活絡湯熏蒸，藥方組成：黃芪、黃精各15 g，制首烏、當歸各12 g，川芎、赤芍各9 g，僵蠶、全蝎、甘草片各5 g。每劑取汁1 000 mL，按1∶3比例調兌溫水，使用電腦熏蒸治療床(由大連麥迪科技開發有限公司生產，型號MD-99C)對患側進行熏蒸，溫度設為41～43 ℃，1 d 2次。兩組均持續治療4周后判定療效。治療期間監測患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等基礎生命體征，同時檢查血常規、尿常規、肝腎功能及心電圖等，分別于治療前后各檢測1次。

5 觀測指標及方法

使用疼痛數字評價量表(NRS)于治療前后對患者肩關節疼痛程度進行評估。總分為10分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，1～9分表示疼痛程度由輕至重。

治療前后分別采用簡式Fugl-Meyer量表(FM)評估患者上肢運動功能。上肢功能評分為0～66分，分數越高代表肢體運動功能越好[9]。

采用Ashworth痙攣評分評估患者痙攣狀態[10]。肌張力無增加，計0分；肌張力輕度增加，即受累位置被動屈曲過程中，持續被動運動后有最小阻力或突然卡主或釋放，計1分；肌張力明顯增加，即持續被動運動范圍超過50%，受累部位仍易被移動，計2分；肌張力增加嚴重，即被動運動較為困難，受累位置被動屈曲出現僵硬且無法活動，計3分。

6 療效判定標準

按照參考文獻[11]的標準。痊愈：關節水腫與疼痛癥狀消失，肢體運動功能不受限，手部肌肉未萎縮。好轉：關節水腫與疼痛癥狀基本緩解，肢體活動受限較輕，手部肌肉無明顯萎縮。無效：關節癥狀體征均未有明顯改善，活動明顯受限，肌肉萎縮加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.21，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組腦梗死后肩-手綜合征患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后肩關節疼痛程度對比

與同組治療前對比，兩組治療后的肩關節疼痛程度明顯緩解，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組肩關節疼痛程度明顯緩解，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腦梗死后肩-手綜合征患者治療前后肩關節疼痛程度對比 分，

8.3 兩組治療前后偏癱側上肢FM評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的偏癱側上肢FM評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組偏癱側上肢FM評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腦梗死后肩-手綜合征患者治療前后偏癱側上肢FM評分對比 分，

8.4 兩組治療前后Ashworth痙攣評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的Ashworth痙攣評分明顯減低，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組Ashworth痙攣評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后Ashworth痙攣評分對比 分，

8.5 兩組安全性對比

經安全性檢測，兩組在治療過程中均未發生明顯嚴重不良反應。

9 討 論

肩-手綜合征是腦梗死后遺癥中的常見并發癥，可發生于卒中任何時期，其中多發于腦梗死后1～3個月。該病患者表現為同側肩、手、腕出現疼痛性運動障礙，關節活動受到限制，皮膚溫度上升、發紺等，嚴重者出現關節僵直、肌肉萎縮痙攣。臨床根據腦梗死后肩-手綜合征進展分為3期。Ⅰ期患者表現有肩痛與手部水腫，為可以進行康復治療觀察指標；Ⅱ、Ⅲ期表現關節強直、肌肉萎縮與肢體痙攣等，較難治療，臨床尚無確切的診療方案與特效治療方法。中風后由于患者上肢屈肌易發生痙攣，肩胛骨后縮下沉，肩關節內旋，導致肩關節外展上舉等活動受限且有疼痛感，加重了其恐懼心理并提高了屈肌張力，使患肢陷入惡性循環。此對中風患者功能康復與生活質量有嚴重影響[12-13]。肩-手綜合征的具體發病原因尚不明確，目前西醫治療肩-手綜合征常用甾體激素、鈣離子拮抗劑、非甾體抗炎藥、鎮靜類藥物等，并輔助局部康復訓練、熱敷冰療、良肢位擺放等，治療效果一般。

早在《針灸甲乙經》中就有關于中風后肩-手綜合征的記載：“偏枯。臂腕發痛，時屈不能伸。”《針灸大成》曰：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。”《靈柩·經脈》中記載：“肩似拔，臑似折，頸肩臑外后廉痛。”肩-手綜合征是于中風發病后，癱瘓側上肢出現關節腫痛、伸屈不利，病因與痹證不同，主要在于中風發病與飲食不當、情志不遂、年老體弱等因素有關。現代中醫學認為中風為本虛標實證，中風后肩-手綜合征之本為氣虛衰少、肝腎虧虛，標為痰濕瘀邪滯于肌肉關節與筋脈，脈絡不通導致肢體疼痛腫脹、活動不利。病情初期，中風后患者長期臥床、肢體少動，氣血虧虛，氣虛無法行血，血虛不能養氣，氣血運行不暢而經脈阻滯，不能濡養筋骨肌肉。氣血瘀滯、不通則痛，引發患者肢體疼痛，出現上肢關節疼痛腫脹；因氣血津液不通而水分積聚，肢體遠端出現腫脹，其中手腕背部與手指最明顯[14-15]。病情發展至中期，患者氣血虧虛，痰濕瘀邪痹阻經絡，肢體筋脈、肌肉失去濡養，不通則痛，出現關節疼痛、肢體屈伸不利、皮膚肌肉萎縮；治療不及時則疾病發展至后期，損傷機體氣血津液，臟腑功能出現衰退，筋脈骨肉失去濡養，加上痰瘀痹阻，出現肌肉萎縮、關節畸形。

隨著我國現代醫學技術不斷發展進步，傳統中醫藥療法有內服外用和針灸等方式，中風后肩-手綜合征治療方案也更多樣化，可顯著改善患者癥狀并提高其生活質量。針灸為中醫學獨特的非藥物治療方式，在中風及其后遺癥治療中具有一定優勢。對于腦梗死后遺癥的針刺治療，選穴、手法種類較多，常用的方法有體針、頭針、穴位注射等，取穴有傳統、辨證等方式，均有確切療效[16]。頭針能疏通腦絡并調理神明，其中頂中線可疏通下肢經絡，具有益氣升陽與平肝潛陽功效。頂斜1線能疏通下肢經絡，頂旁線與頂斜2線可疏通上肢經絡；頂斜線在頭頂正中部位，于百會及前頂兩穴間連線，頂斜1線于百會斜下，兩者均為督脈，對癱瘓、頭頂痛等的治療具有一定療效。督脈為陽脈之海，總督一身陽經，可調節陽經氣血，針刺該部位能調節氣血，具有補腦生髓效果。中藥內服對中風后肩-手綜合征治療具有良好療效，在辨證論治原則下可使用益氣活血、散瘀消腫及通絡化瘀等藥材組方。腦梗死后肩-手綜合征屬于“中風”“痹證”范疇，病機較為復雜。中風后患者氣血虧虛，氣虛無法行血，血虛不能養氣，氣虛血瘀而阻礙氣血運行，減弱其推動，經脈阻滯后無法濡養筋骨肌肉。氣虛是本病的根本原因，臨床表現為血瘀絡阻。中風后身體出現虛證，臟器虧損，氣血生成不足而引發多種癥狀。氣虛無法推動血液運行，血流緩慢而成瘀，痹阻經絡，故瘀血為氣虛病理產物，也是致病因素。瘀血阻滯氣機而阻礙血運，阻塞經脈，針對此病機，可采用益氣活血、通絡化瘀方式進行治療。益氣活絡湯為自擬方。方中黃芪與黃精共為君藥。黃芪入脾、肺，主要發揮益氣補虛健脾、鼓舞氣機功效，使氣血生化有源，氣行血行，上行濡養腦竅。輔以制首烏和當歸能補血活血并止痛；川芎與赤芍主入血分，重在活血化瘀、止痛通絡，具有行氣活血、止痛散瘀等功效，養血、祛瘀同施，散中有收，消中有補，行氣不傷陰閉，活血不耗血；僵蠶和全蝎為蟲類藥，發揮止痛消腫、通絡化瘀功效。3組藥材具有活血通絡之效，為臣藥。甘草片健脾和中，能調和諸藥，為使藥。諸藥合用，標本兼治，攻補兼施，共奏通絡化瘀、益氣活血等功效[17-18]。本研究中治療組治療有效率高于對照組(P<0.05)，提示益氣活絡湯熏蒸聯合針刺治療能有效減輕患者臨床癥狀，對神經功能恢復具有促進作用[19]。

現代藥理學研究[20-23]顯示：黃精能降低機體活性氧水平，促進衰老細胞正常代謝，在藥方中能調控大腦神經元，具有抗氧化、抗炎、降血脂及預防動脈粥樣硬化等功效。黃芪能有效預防再灌注損傷，減輕氧自由基損傷，能改善局部血流狀況。本藥方取其提高腦組織血流量、清除氧自由基并提高機體免疫力等藥效。制首烏能補肝益腎，且有止痛功效，含有蒽醌類成分，可抗衰老、提高免疫力、保護腦組織及抗動脈硬化，在藥方中發揮止痛鎮靜、調節免疫力、保護腦部等作用。當歸含有香豆素等物質，具有抑制平滑肌、抗血小板聚集、抗炎等多種藥理作用，藥方中取其抗炎、保護腦缺血損傷、提高免疫能力等作用。川芎對瘀血阻滯病證具有良好療效，同時能鎮痛鎮靜，其成分之一川芎嗪對腦梗患者腦細胞具有保護作用。赤芍為傳統中藥材，其主要成分之一赤芍總苷能抑制血栓形成，還能抑制腦水腫，對癌細胞具有拮抗作用，能對抗動脈硬化。僵蠶能散結化瘀，息風止痛，抗驚厥效果較強，能預防血栓形成，具有降脂、降糖及抗癌效果。全蝎的作用來源于蝎毒，蝎毒是其主要活性成分，能抑制癌組織生長，調節機體免疫能力并降低血栓風險，與僵蠶均能夠疏經通絡，可用于止痛[24-26]。本研究治療結束后兩組癥狀均有所改善，且治療組優于對照組(P<0.01)，提示益氣活絡湯熏蒸和針刺兩種治療方法相互配合，以針刺為主，外用熏蒸為輔，對療效具有協同疊加作用。疼痛評估是準確判斷患者康復效果的一種方式。肩-手綜合征的主要癥狀為疼痛，其是制約患者康復的直接不利因素。治療組治療后疼痛評分低于對照組(P<0.01)，說明益氣活絡湯熏蒸聯合針刺治療效果明顯優于單純針刺治療。該結果可能是益氣活絡湯中的藥材發揮抗炎鎮痛效果，增強了康復療效。FM為評估肢體運動功能量表，廣泛運用于臨床，涉及范圍廣且真實度高。肢體運動功能受限及疼痛為腦梗死后肩-手綜合征的典型癥狀。本研究中，治療后治療組上肢FM評分高于對照組(P<0.01)，提示益氣活絡湯熏蒸聯合針刺治療更有效改善患者肢體功能，該結果可能與患者疼痛程度降低有關。本研究中兩組患者肩關節活動范圍擴大、Ashworth痙攣評分下降，且治療組各指標改善情況均比對照組優，說明益氣活絡湯熏蒸加針刺治療對患者具有更好的通經活絡功效，對提高患者生活質量具有促進作用[27-28]。

綜上所述，益氣活絡湯熏蒸加針刺聯合西藥可有效改善腦梗死后肩-手綜合征患者的臨床癥狀和體征，提高有效率，有助于病情康復。