超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術減輕老年急性膽囊炎患者感染程度及臨床癥狀的療效

劉航，胡志朝，張錦純，付永純，龍婷

（北京懷柔醫院肝膽外科，北京 101400）

急性膽囊炎為外科常見急腹癥，老年危重癥患者機體免疫力較弱，膽囊炎癥狀如不及時控制可發展為全身感染，導致膿毒癥形成，危及患者生命[1-3]，且患者多合并多器官功能異常，導致該類患者通常不具備急診外科手術治療條件，手術及麻醉風險均較大。臨床上對該類老齡急性膽囊炎高危患者，常采取超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（ultrasound-guided percutaneous transhepafic gallbladder drainage，UG-PTGD）治療，以迅速降低膽囊內壓力，有效引流膽汁，緩解腹痛、發熱等臨床癥狀，減少膽囊化膿穿孔及膿毒癥等嚴重并發癥發生的可能[4-6]，為擇期手術創造條件。本研究旨在探討UGPTGD減輕老年急性膽囊炎患者感染程度及臨床癥狀的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2021年10月本院收治的36例老年急性膽囊炎患者作為研究對象，其中男15例，女21例；年齡62～93歲，平均年齡（78.3±7.9）歲，所有患者均有明顯的右上腹疼痛不適癥狀，23例患者合并發熱、惡心嘔吐等消化道不適癥狀。所有患者均經腹部超聲或腹部CT檢查證實為急性膽囊炎，其中24例患者為膽囊結石伴急性膽囊炎，伴不同程度的膽囊頸管、膽囊壺腹梗阻癥狀；12例患者為非結石性膽囊炎；所有患者均有不同程度的膽囊壁增厚（0.3～1.0 cm）；所有患者均合并有不同程度的多臟器基礎病變，其中腦血管疾病及后遺癥9例；心血管系統疾病21例；2型糖尿病或2型糖尿病酮癥16例；呼吸系統疾病7例，腎功能不全4例。合并2項及以上者31例，手術麻醉風險較高（ASAIII級以上）[7]。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 根據TG13分級（2013東京指南）[8]，患者均為Ⅱ級及以上；所有患者入院后行UG-PTGD治療；所有患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：單純行保守治療或行膽囊切除手術治療的高齡急性膽囊炎患者。

1.3 方法 所有患者均于入院48 h內進行局部麻醉，于超聲引導下行UG-PTGD，操作過程由超聲科醫師與臨床醫師共同完成，引流管為豬尾引流管（8 Fr×300 mm），手術過程均順利，成功置管引流，未出現出血、膽汁漏等并發癥。術后56 h，不慎脫管1例，但未出現膽漏等并發癥。術前8～12 h完成血常規、降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢查，術后24 h復查血常規及PCT，由本院檢驗科完成。入院時及術后24 h完善患者數字評分法（numerical rating scale，NRS）評分。

1.4 觀察指標 比較患者手術前后血清PCT、白細胞表達水平及中性粒細胞百分比、NRS評分。NRS評分量表分為輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）3個等級。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗，計數資料用[n（%）]表示，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后PCT水平比較 術后，患者血清PCT水平為2.31（0.59，6.39）μg/L，明顯低于術前的3.00（0.73，9.61）μg/L，差異有統計學意義（Z=-2.451，P=0.014）。其中32例患者血清中PCT表達水平較術前下降，4例患者PCT水平較術前繼續升高。

2.2 患者手術前后白細胞表達水平比較 術后，患者外周血白細胞表達水平為（8.84±3.42）×109/L，明顯低于術前的（11.66±4.39）×109/L，差異有統計學意義（t=-3.041，P=0.003）。其中30例患者外周血白細胞表達水平明顯降低，6例患者白細胞表達水平高于術前。

2.3 患者手術前后中性粒細胞百分比比較 術后，患者外周血中性粒細胞表達水平為（76.27±9.18）%，明顯低于術前的（84.63±6.14）%，差異有統計學意義（t=4.425，P=0.00）。其中31例患者外周血中性粒細胞表達水平較術前明顯降低，5例患者中性粒細胞表達水平高于術前。

2.4 患者手術前后疼痛程度比較 術后，患者NRS評分低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），疼痛程度明顯減輕，僅2例自覺疼痛無緩解，2例自覺腹痛繼續加重，見表1。

表1 患者手術前后疼痛程度比較Table 1 Comparison of pain levels in patients before and after surgery

3 討論

急性膽囊炎若治療不及時可導致膽囊化膿穿孔，甚至可發展為全身感染，嚴重威脅患者的生命安全[1]。尤其是老年患者，常合并多系統疾病，導致感染發展迅速，更易引發嚴重并發癥[2-3]。本院地處山區，特殊的地理環境及經濟文化因素導致本區域部分老年患者通常因就診不便而耽誤病情，錯過最佳就診時間，導致膽囊炎癥加重而繼發全身嚴重感染，而該類患者又多合并一種甚至多種心肺疾病，就診時通常已不具備急診手術條件，此時，UG-PTGD術成為一種過渡性治療手段。

通過UG-PTGD建立有效的膽汁引流，可迅速降低膽囊張力，有效地緩解腹痛不適癥狀。本研究結果顯示，術后，患者NRS評分低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），疼痛程度明顯減輕。膽囊內壓力的升高是膽囊由單純性膽囊炎發展至化膿、壞疽性膽囊炎等病理過程的重要因素，膽囊內壓力減小降低了膽囊繼發化膿穿孔的發生率，也在一定程度上減少了細菌經膽囊黏膜進入血液循環的可能性，避免膽源性全身感染的進行性加重，減少膿毒癥等嚴重并發癥發生的可能。

臨床中外周血白細胞、中性粒細胞表達水平是反映機體感染程度的基本指標，通常外周血白細胞表達水平的高低反映機體感染嚴重程度，中性粒細胞表達水平則主要反映機體細菌感染程度[9-10]。本研究結果顯示，術后，患者外周血白細胞表達水平為（8.84±3.42）×109/L，明顯低于術前的（11.66±4.39）×109/L，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后，患者外周血中性粒細胞百分比為（76.27±9.18）%，明顯低于術前的（84.63±6.14）%，差異有統計學意義（P＜0.05），表明經PTGD治療后，患者機體感染程度明顯減輕。PCT是一種蛋白質，嚴重的細菌感染使其在血漿中表達水平明顯升高[11]，與感染的發生及轉歸過程密切相關，可準確評估感染的治療效果，且其表達不受已存在的腫瘤、變態反應或自身免疫性疾病的影響[12-13]，在臨床中應用廣泛。本研究結果還顯示，術后，患者血清PCT水平為2.31（0.59，6.39）μg/L，明顯低于術前的3.00（0.73，9.61）μg/L，差異有統計學意義（P＜0.05），說明UG-PTGD可一定程度上緩解機體的炎癥反應，結合患者機體外周血白細胞及中性粒細胞表達水平的變化趨勢，表明其可改善機體感染狀態。治療過程中，應針對患者的具體情況給予綜合性、個體化的治療，合理選擇抗生素，進行基礎疾病的治療對改善患者預后具有重要意義。根據2013年膽道感染診療指南，在無細菌培養及藥敏結果條件下多選擇頭孢三代聯合厭氧菌抗感染治療。

UG-PTGD術是緩解老齡高危急性膽囊炎患者癥狀，控制感染的過渡性治療方法，膽囊引流管拔除后仍有再發急性膽囊炎可能[14]。有實踐[15-16]證明，該類患者在UG-PTGD術后膽囊急性炎癥期后，經充分的術前評估及準備，聯合腹腔鏡下或開腹膽囊切除術能取得滿意的治療效果。隨著各級醫療機構腹腔鏡技術開展和腹腔鏡操作技術的提高，麻醉及重癥醫學的發展，急診行手術治療切除膽囊的可能性也逐漸提高。