節律性聽覺刺激聯合健康操預防早中期帕金森患者跌倒的效果

周雅英，薛蘭芳，吳旻，張琰，黃春麗，黃曉蓮，高麗麗

（1.廣西壯族自治區江濱醫院護理部，廣西 南寧 530021；2.廣西壯族自治區江濱醫院急診科，廣西 南寧 530021；3.廣西壯族自治區江濱醫院物理治療科，廣西 南寧 530021；4.廣西壯族自治區江濱醫院神經內科，廣西 南寧 530021）

跌倒指出現突然發生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上[1]。帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種以靜止性震顫、動作遲緩、肌強直、姿勢障礙等癥狀為主要特點的臨床常見的神經變性病。跌倒是帕金森病患者尤其是在病程＞10年者的常見并發癥[2]，跌倒的發生率是健康同齡人的2倍[3-4]，且2/3的PD患者存在反復跌倒史，50%～70%的中晚期帕金森病患者每年至少跌倒1次[5]。跌倒可導致軟組織損傷、骨折和致殘，及產生害怕跌倒（fear of falling，FOF）[6]心理，不但嚴重干擾帕金森患者的生理、心理或社會功能，影響患者的生存質量，還易引發醫患糾紛，給家庭和社會帶來沉重的負擔。一項9年的隨訪研究[7]顯示，老年帕金森病患者中，與跌倒傷害有關的死亡風險可增加51%。因此，如何最大限度地預防和減少PD患者發生跌倒，保障患者安全，提高生存質量，是專科護理亟需思考和關注的重點問題。本研究選取2018年1月至2020年1月本院收治的90例早中期帕金森病患者作為研究對象，旨在探究節律性聽覺刺激聯合健康操預防帕金森患者跌倒的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月本院收治的90例早中期帕金森病患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組45例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標準：①符合原發性PD診斷標準[8]，Hoehn-Yahr（H-Y）分級Ⅰ～Ⅱ[9]，帕金森藥物治療時間≥2周，且帕金森藥物治療有效；②年齡≥60歲；③無認知明顯障礙，簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[9]≥21分；④可獨立行走，無聽力障礙，無明顯視覺損傷；⑤均簽署知情同意書。排除標準：①各種原因引起的帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；②合并嚴重心、肝、腎等嚴重器質性病變；③因風濕性關節炎、病理性骨折、中重度骨性關節炎等可能影響運動能力的疾病；④合并嚴重抑郁，不能積極參與康復訓練。脫落標準：納入病例依從性差、自行退出及不宜繼續接受康復訓練者。中止研究標準：未按醫囑執行或資料不完整而影響療效判定者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在常規服用抗帕金森藥物（普拉克索、安坦、左旋多巴、美多巴、金剛烷胺等）治療的基礎上給予常規護理干預。于入院24 h內完成首次護理評估和跌倒風險評估，根據評分結果每周復評1～2次，根據病情變化隨時評估，定期評估跌倒風險；開展預防跌倒告知、健康教育，發放宣傳圖片、指導正確使用輔具、日常生活活動能力指導訓練、用藥護理、懸掛警示標識；進行重點交接班，實行護理部、大科、病區三級預防跌倒質控。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上進行為期12周的節律性聽覺刺激訓練及帕金森健康操康復理訓練。具體方法：首次訓練開始前，為患者提供訓練指導手冊、帕金森健康操視頻及康復訓練日記，使用Beatwave節拍軟件根據患者行走的基礎速度，制作與其一致的節拍音樂作為聽覺刺激信號，且對其進行“一對一”指導，患者參照手冊、視頻掌握節律性聽覺刺激下步行及帕金森健康操訓練方法，并能正確填寫訓練日記。正式干預后，干預組患者采用相應的節律性聽覺刺激音樂進行步行訓練，即在步行訓練時播放聽覺刺激音樂，要求患者踩著音樂節拍步行。每天訓練3次，每次10 min，間歇3 min后進行下一次訓練，3周為1個療程。1個療程結束后，再次測量患者的步速，作為下次訓練的基礎速度。另外，觀察組患者還接受帕金森健康操訓練。帕金森健康操是由帕友網攜同中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組專家和康復科專家共同研發，共分為3節，每節5～6個動作：①第一節：放松、熱身運動，深呼吸、橋式運動、仰臥起坐、左右翻身、下肢運動、上肢運動；②第二節：牽伸運動，軀干牽伸運動、下肢牽伸運動、雙手抱單膝、下肢牽伸運動、上肢牽伸運動；③第三節：協調平衡運動，原地踏步、原地轉腰、擊掌、直線步行、繞圈步行、交叉觸碰。帕金森健康操訓練每周4～6 d，每次30～45 min，每個動作重復10次。以上干預方法均于患者開期進行，訓練強度根據患者具體情況逐漸增加，以微出汗為最佳運動量，靶心率最好控制在（170-年齡）次/min。患者按統一格式將每周節律性聽覺刺激訓練和帕金森健康操鍛煉的次數、每次鍛煉時間、有無發生跌倒及跌倒的特點等情況記錄于個人康復訓練日記。出院前告知患者門診隨訪的時間，每周由2名康復專科護士負責專業咨詢和隨訪患者居家訓練的實施情況及效果，鼓勵患者堅持鍛煉。

1.3 觀察指標 ①平衡和步行能力：由接受過專業培訓的治療師對入組患者采用起立-行走計時測驗（timed up and go test，TUGT）評估患者的平衡和步行能力評估，評價人員對干預方案不知情。TUGT由Podisadle等[10]修訂形成，主要用于評估平衡障礙患者和老年人行走能力。該方法重測信度較高（ICC=0.982）。評估時患者需完成由坐位至站立位、行走（加速階段、穩定階段和減速階段）、轉身及由站立位至坐位等系列動作，可充分反映帕金森病患者平衡和步行的綜合能力。具體方法：醫囑受試者從坐在有扶手的椅子上獨立站起，自坐位站起以正常步速行走3 m后返回并坐下，記錄所用時間，測試3次（間隔1 min后再測試）取平均值。②跌倒效能評分：由兩名經統一培訓的研究組成員，采用修訂版跌倒效能量表[11]（modified fall efficacy scale，MFES）評價兩組跌倒效能。該量表主要調查患者是否存在害怕跌倒的心理及程度，是一種自測型信念量表，量表Cronbachα系數為0.977 4，具有良好的信度和較高的效度。量表共14個條目，每個條目0～l0分。0分：毫無信心，5分：一般信心，10分：充足信心。前9個為室內活動條目，后5個為室外活動條目。14個條目的累計平均分為研究對象的最終得分，得分越低表明受試者跌倒效能越低，即害怕跌倒的程度越高或對不發生跌倒的信心越不足。③跌倒發生率：比較兩組干預6個月內的跌倒情況，每周由兩名康復專科護士進行隨訪，依據受試者的記錄或口述記錄患者的跌倒狀況。判斷標準：意識清楚的患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后TUGT時間比較 干預后，對照組TGUT時間與干預前比較差異無統計學意義，觀察組TGUT時間短于干預前，且明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后TUGT時間比較（±s，s）Table 2 Comparison of TUGT time between the two groups before and after the intervention(±s,s)

表2 兩組干預前后TUGT時間比較（±s，s）Table 2 Comparison of TUGT time between the two groups before and after the intervention(±s,s)

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2.2 兩組MFES評分比較 干預前，兩組MFES評分比較差異無統計學意義；干預后，對照組MFES評分與干預前比較差異無統計學意義，觀察組MFES評高于干預前，且明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MFES評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MFES scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組MFES評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MFES scores between the two groups(±s,scores)

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2.3 兩組跌倒發生率比較 觀察組跌倒發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組跌倒發生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of falls between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 節律性聽覺刺激聯合帕金森健康操訓練能有效改善帕金森患者平衡能力步行綜合能力 研究資料[12]顯示，采用節奏性重復暗示的行走能力訓練可縮短PD患者的TUGT時間，提高平衡功能。本研究結果顯示，觀察組TGUT時間明顯短于干預前及對照組（P＜0.05），與上述研究結果相符。說明節律性聽覺刺激聯合帕金森健康操訓練對提高患者平衡步行綜合能力，改善異常步態具有積極作用。節律性聽覺刺激是以一種接近帕金森患者步行固有頻率的頻率發放提示，通過產生諧振效應或反射代償額葉功能障礙、額葉和基底間的聯系中斷（步態凍結的發生與此聯系中斷有關）[13]，彌補PD患者的本體感覺和運動控制缺陷，從而改善異常步態；且作為外源性節律提示尤其是音樂節拍的提示，可在一定程度上解除患者的精神緊張等因素，使帕金森患者更輕松地完成步行。另外，帕金森健康操作為一種針對性的運動控制訓練策略，也是改善帕金森患者的姿勢平衡障礙的一種重要康復方法，帕金森健康操設計了針對性的頭頸部、軀干及上下肢的牽伸運動，可緩解PD患者肌肉僵直，改善全身屈曲癥狀，且協調平衡運動訓練還可增強患者的本體感覺，增加身體的協調性和平衡性。

3.2 節律性聽覺刺激聯合帕金森健康操訓練能有效增強帕金森患者跌倒效能 多項研究[14-15]表明，帕金森病早期患者即可出現輕度平衡功能異常，且隨著病情進展，患者的步態障礙、肌強直、軀干姿勢不穩等癥狀越來越嚴重，跌倒的風險及發生率也不斷增加[3]。每次跌倒均會對患者產生不同程度心理影響，患者還會因害怕跌倒而盡量避免行走、外出或功能鍛煉，加重肌肉震顫、姿勢不穩等癥狀，從而形成惡性循環。本研究結果顯示，干預后，對照組MFES評分與干預前比較差異無統計學意義，觀察組MFES評高于干預前，且明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。唐浪娟等[16]研究顯示，干預組PD患者采用與帕金森健康操相似的OEP運動訓練（5項熱身運動、5項肌力鍛煉、12項平衡力、步行運動）干預后，跌倒效能顯著高于對照組，與本研究結果一致。由于患者的平衡功能障礙及行走不穩癥狀明顯改善，正面強化了患者的害怕跌倒心理，降低跌倒恐懼程度，從而提高跌倒效能。

3.3 節律性聽覺刺激聯合帕金森健康操訓練能有效降低帕金森病患者的跌倒發生率 步行是軀體不斷移動重心的過程，需良好的平衡能力使軀體重心始終維持在雙足的支持范圍內，防止跌倒。在帕金森病患者中，常由于膽堿能與多巴胺能神經元雙重受損導致姿勢平衡障礙及步態異常，增加跌倒的發生風險。本研究結果顯示，觀察組跌倒發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后，患者的平衡步行綜合能力、跌倒效能均明顯提高，從而降低跌倒的發生風險。

綜上所述，節律性聽覺刺激聯合帕金森健康操預防帕金森患者跌倒效果顯著，可提高平衡步行能力，降低跌倒發生率，值得臨床推廣應用。