早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的臨床療效及對患者預后的影響分析

王金鵬，彭經建，楊楓

（九江市第一人民醫院總院神經外科，江西 九江 332000）

腦動脈瘤（cerebral aneurysm，CA）是臨床神經外科常見病，當患者病灶組織出現破裂出血問題時，會加快病情進展，若不及時解決患者出血問題，隨著病程的進展會直接損傷腦神經功能，且無法逆轉，增加腦動脈瘤二次出血率，影響患者預后，嚴重時會導致患者死亡[1-2]。有研究[3]指出，CA患者發病機制復雜，通常情況下，其動脈管壁增生或動脈出現退行性改變是患者主要致病因素，瘤體一旦破裂出血，受病情發展迅速影響，會增加蛛網膜下腔血腫形成率。目前，臨床針對此類病癥患者均主張采取手術治療快速止血，但手術時機尚未確定。有研究[4]指出，早期手術能有效控制患者急性發作期的腦組織損傷程度，提高生存率，同時，也有相關臨床報道[5]認為，早期手術處理不當會增加患者腦水腫風險，并造成其他腦損傷，達不到預期手術效果，影響預后。因此，選擇適宜的手術時機具有重要意義。隨著臨床顯微外科技術在神經外科中的廣泛應用，針對腦動脈瘤破裂出血患者，可利用顯微手術夾閉瘤頸術式清除血腫，減少病理產物對患者腦血管造成的刺激反應，是降低并發癥發生風險的有效方案，目前已被相關研究[6]證實?；诖?，本研究旨在探究早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的臨床療效及對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月本院收治的50例腦動脈瘤破裂出血患者作為研究對象，均行顯微手術夾閉瘤頸治療，按照手術時間分為觀察組與對照組，每組25例。觀察組男13例，女12例；年齡35～77歲，平均年齡（51.58±4.51）歲；動脈瘤部位：大腦前動脈瘤11例，大腦中動脈瘤4例，頸內-后交通動脈瘤10例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級7例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。對照組男15例，女10例；年齡34～75歲，平均年齡（50.75±3.66）歲；動脈瘤部位：大腦前動脈瘤8例，大腦中動脈瘤7例，頸內-后交通動脈瘤10例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例，Ⅴ級4例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準[7]：均經CT血管成像（CT angiography，CTA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學檢查確診為CA破裂出血，且存在自發性蛛網膜下腔出血現象；存在不同程度的咳嗽、嘔吐、頭痛、冷汗、情緒焦躁、視力受損等表現，甚至出現昏迷、意識障礙；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：合并血液系統疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤及心衰等癥狀患者；存在溝通障礙或精神類疾病患者；哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法 兩組均行顯微手術夾閉瘤頸術，具體方法：患者術前均進行CTA或DSA檢查，確定CA具體情況，包括組織部位、大小、出血、血腫情況及是否出現無腦血管痙攣癥狀，做好手術風險評估工作，結合既往病史資料排除手術禁忌。術中取仰臥位，行全身麻醉后，固定患者頭部，行常規消毒、鋪巾，從患側翼點為手術切入點切開頭皮，完全暴露瘤體和瘤頸術區，結合手術顯微鏡術野分離患側裂蛛網膜和血管，打開腦池，呈現出腦動脈環，分離腦動脈環與動脈瘤瘤頸后，取合適型號的動脈瘤夾完全夾閉供血動脈，注意調整瘤夾至適宜位置，在保證載瘤動脈流通暢前提下，可選擇多枚瘤夾保證供血動脈完全夾閉，并清理術野中發現的血塊。患者出血位置進行徹底止血后，行硬腦膜縫合，如患者腦組織腫脹現象明顯，則不予以骨瓣復位，反之則直接復位及行骨瓣固定，逐層縫合頭皮后進行引流管安置，創口縫合后繼續取無菌敷料覆蓋后手術切口，手術結束?；颊咝g后結合機體情況予以針對性治療，如脫水降顱內壓、抗血管痙攣、抗感染、神經功能變化監測和生命體征監測等，并做好腦血管造影復查。

在上述手術治療基礎上，對照組選擇發病72 h后開展手術，觀察組則選擇早期開展手術，即發病72 h內完成手術，術后進行隨訪，記錄患者預后情況并評估手術療效。

1.3 觀察指標 ①并發癥發生情況：包括動脈瘤再破裂、腦血管痙攣、腦積水、顱內感染等。②認知功能評分：術后2周，采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者認知功能，總分30分，包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視覺結構技能、抽象思維、計算和定向力等多項認知領域，≥26分，表示患者認知功能正常，＜26分表示患者認知功能異常。③預后優良率：采用格拉斯哥預后評分（Glasgow comas cale，GOS）評估患者預后情況，其中，Ⅴ級表示患者具備生活完全自理能力；Ⅳ級表示患者生活可基本自理；Ⅲ級表示患者中度殘疾，生活難以自理；Ⅱ級表示患者重度殘疾，且生存呈植物狀態；Ⅰ級表示死亡。其中，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級表示患者預后不良，Ⅳ級、Ⅴ級表示患者預后良好，預后優良率=（Ⅳ級例數+Ⅴ級例數）/總例數×100%。④手術指標：包括手術時間、術中出血量、住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.2 兩組預后優良率比較 觀察組預后優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預后優良率比較[n（%）]Table 2 Comparison of good and good prognosis rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組手術指標比較 兩組手術時間、住院時間、術中出血量比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組手術指標比較（±s）Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表3 兩組手術指標比較（±s）Table 3 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.4 兩組術后14 d MoCA評分比較 觀察組命名、抽象、語言、定向、注意力、延遲回憶、視覺與執行能力評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后14 d MoCA評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MoCAscores between the two groups at 14 days after operation(x±s,scores)

表4 兩組術后14 d MoCA評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of MoCAscores between the two groups at 14 days after operation(x±s,scores)

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3 討論

CA破裂出血作為一種臨床神經外科常見的危急重癥，起病急驟、發展迅速，好發于中年女性群體。CA破裂發病起因為患者動脈壁受腦動脈局部先天發育薄弱、腦外傷或動脈硬化影響而出現損傷、老化問題，導致局部血管出現增生，并形成囊狀瘤體，但瘤體未破裂時患者基本無明顯癥狀[8-9]。若患者出現情緒異常激動或機體勞累過度時，瘤體會受機體應激反應刺激，出現破裂、出血問題，早期主要表現為嘔吐、體溫升高、頭痛、頸項強直、腰背疼痛等癥狀，隨著病情進展會出現意識障礙、昏迷現象。若不及時予以有效措施解決患者顱內出血問題，后期病死率高達30%，且致殘率較高，降低患者生存質量，威脅患者生命安全[10]。針對CA破裂出血患者，常規保守治療難以達到止血效果后，臨床均建議結合Hunt-Hess分級決定是否進行手術，其中，Ⅰ級和Ⅱ級患者需即刻手術，＞Ⅱ級患者需在出血情況穩定后再根據病情決定是否行手術治療，最大程度減輕手術對患者機體和腦組織造成的損傷程度[11]。但研究[12]指出，患者CA破裂出血后，4～9 d內是二次出血的高峰階段，間接提高患者病死率。此外，患者在等待手術治療期間，若錯過最佳治療時機，會提高徹底消除蛛網膜下腔積血的難度，且腦動脈瘤還易受外因因素刺激影響，再次破裂出血風險高，影響患者預后的同時還會增加腦血管痙攣發生率，降低患者生存質量。因此，臨床強調針對患者病癥治療，手術時機應以早期治療為宜，患者出血后3 d內未呈瀕死狀態或瞳孔放大現象均可進行早期手術，對提高手術療效和改善預后具有積極影響。

隨著微創理念在臨床神經外科中的大力推廣，針對CA破裂出血患者術式也存在更多選擇。早期血管內介入術作為CA破裂出血患者治療方案之一，術式可一次有效處理患者多個動脈瘤，且創傷小、操作便捷，但術后隨訪結果顯示，患者術后1年內存在較高的再出血率，間接提高患者殘疾和死亡風險，整體療效仍有待進一步研究驗證[13]。顯微手術夾閉瘤頸技術作為一種微創手術，應用于患者病癥治療中，可在顯微鏡所呈現的清晰手術視野下，短時間內完全夾閉患者破裂的動脈瘤，控制病變部位，降低患者再次破裂出血風險，促進患者腦血流動力學恢復，并修復腦神經功能，整體療效顯著。同時，顯微動脈瘤夾閉手術能有效清除患者腦內出血點和水腫問題，避免術后誘發遲發性腦血管痙攣癥狀，明顯降低患者殘疾率，提高生存率[14]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組預后優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間、住院時間、術中出血量比較差異無統計學意義，表明早期手術不會增加患者術中出血量，在有安全保障前提下可有效增強患者手術治療效果。

有研究[15]指出，CA破裂出血問題和手術侵襲性操作，均會損傷患者大腦皮質結構及功能，導致其出現語言、記憶力、執行力障礙、反應速度及注意力下降等認知能力問題，影響患者身心健康安全。本研究結果顯示，觀察組命名、抽象、語言、定向、注意力、延遲回憶、視覺與執行能力評分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明早期手術不會過度損傷患者認知功能，相反，還會減輕認知功能障礙，及時控制患者病情進展，避免出現不可逆轉的功能障礙問題，進而提高生存質量。

綜上所述，早期顯微手術夾閉瘤頸作為CA破裂出血患者首選治療方案，可增強手術治療效果，降低患者并發癥發生風險及認知功能損傷程度，值得臨床推廣應用。