《金匱要略》等五書中枳實薤白桂枝湯的文獻考證

張 林，曾 鳳

（1.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學國學院，北京 100029）

《金匱要略》枳實薤白桂枝湯主治胸痹，是應用廣泛、療效確切的古代方劑的杰出代表，入選首批《古代經典名方目錄（第一批）》[1]。值得注意的是在通行本宋校醫書中，《金匱要略》《備急千金要方》《外臺秘要》三書“枳實薤白桂枝湯”的文字記載存在一定差異，《千金要方》另一重要版本《新雕孫真人千金方》、日本《醫心方》的相應內容也多有不同。以下通過對這些文獻資料的比較分析，對“枳實薤白桂枝湯”的主治、劑量與煎服法進行考證，以期為該方的開發利用提供參考，并以此為切入點對宋校醫書的特點、宋人中醫古籍整理的方法進行初步的探討。

1 宋校《金匱要略》《千金要方》《外臺秘要》枳實薤白桂枝湯文本辨析

枳實薤白桂枝湯見于《金匱要略》一書中《胸痹心痛短氣病脈證治第九》。在宋校《備急千金要方》中，該方見于《卷十三心臟·胸痹第七》；在宋校《外臺秘要》中，該方引自《范汪》，名為“枳實湯”，見于卷十二《癖及痃氣積聚癥瘕胸痹奔豚三十八門·胸痹心下堅痞緩急方》。

為便于考校，以《金匱要略》方為底本，其他兩書的文字差異以□標識，詳見表1。

表1 宋校《金匱要略》《千金要方》《外臺秘要》枳實薤白桂枝湯

按語：以上明顯差異有兩處，一是《千金》《外臺》方后均有校注，從“仲景方厚樸用四兩，薤白半斤，水五升，煮取二升”“此本仲景《傷寒論》方”兩條校語可知，宋人整理這三本書時，與《傷寒論》文獻互相參校，以注文的形式對枳實薤白桂枝湯在《傷寒論》中的差異進行標注。這種現象在宋校醫書中極為常見，是宋人重要的校書方法之一。

分析三書枳實薤白桂枝湯具體內容的差異，主要可以概括為兩種情況：一是文本存在差異，但含義相近或相同，不影響語義理解與臨床應用，如《金匱要略》“胸痹”，《千金要方》作“治胸痹”，《外臺秘要》作“療胸痹”；《金匱要略》《千金要方》“枳實”“桂枝”，《外臺秘要》作“陳枳實”“桂心”。再如《金匱要略》“薤白半斤”，《外臺秘要》“薤白八兩”，按照1斤為16兩計量制度折算，二者相同。二是文本存在差異，會對臨床應用產生影響：在藥量上，《金匱要略》“厚樸四兩，薤白半斤”，《千金要方》“厚樸三兩，薤白一斤”；在煎服法上，《金匱要略》作“水五升，煮取二升，分溫三服”，《千金要方》作“水七升，煮取二升半，分再服”，《外臺秘要》作“水五升，煮取二升半，分溫三服。”對后者的研究，需參考以上各書的不同版本、以及同時代的其他相關典籍，從共時性的維度對此進行全面的考證。

2 《新雕孫真人千金方》《醫心方》枳實薤白桂枝湯文本辨析

北宋校正醫書局整理刊行的11部醫書是中醫典籍的傳世通行本，未經宋人校訂、較為完整的各書版本極少流傳至今。目前可知，唯有《千金要方》另一版本《新雕孫真人千金方》（以下簡稱新雕本），是北宋官方雕版印刷之前流行的版本。清代著名藏書家兼學者黃丕烈于嘉慶四年（ 1799 年） 偶然購得新雕本，考證后認為其未經后人整理，“洵孫真人之真本”[2]，最為接近原著面貌。1907年該本流入日本，被日本政府列為“日本重要文化財”。20世紀 80 年代末，其影印本回傳中國。筆者經考證發現，該本為成于北宋英宗 （1064 年）前的民間坊刻本，其文本未經后人改動，在較大程度上接近孫思邈著作的原始面貌[2]。

《醫心方》（日·丹波康賴著）成書于日本圓融天皇永觀二年（984年），凡30卷，為日本現存最早的大型綜合性漢方著作。其書仿《外臺秘要》之體例，參考輯錄兩百余種中國隋唐以前的中醫古文獻，分門別類，不改原文直接引用，且每錄一文，均標明出處。該書一直以寫本的形式流傳，版本傳承的脈絡非常清晰，從未經過后人的整理，時至今日其內容仍保持了舊抄的原貌[3]。在內容上，《千金要方》是《醫心方》引用文獻中頻率最高的一種，經初步統計全書共直引五百余處之多。

對枳實薤白桂枝湯而言，新雕本《千金方》與《醫心方》都保留了較早原貌，其文字記載（差異之處以□標識）見表2。

表2 新雕本《千金方》與《醫心方》枳實薤白桂枝湯對比

按語：從上表可見，兩書差異主要有兩處：一是《醫心方》“肌中苦痹”，新雕本作“肌中若痹”；一是《醫心方》“枳實”，新雕本作“枳殼”。筆者曾以宋校《千金方》為底本，對新雕本做過逐字對校，發現該版本中存在大量的文字異寫現象（通假字、古字、異體字、俗體字、訛誤字等[4]），在宋校本中均采用了正字正形，如上表中新雕本“若痹”之“若”，宋校本作“苦”屬于形近而訛。在藥物名稱上，新雕本“枳殼”“枳實”并出，宋校本則統一作“枳實”，可見這兩處異文無關宏旨，新雕本、《醫心方》兩書枳實薤白桂枝湯基本相同。

3 五部醫書中枳實薤白桂枝湯差異考證

以上所述本方在五部醫書中的諸多差別，不禁會引起疑問：為何會有如此紛繁復雜的不同？按照歷史的軌跡進行分析，不難看出其傳變脈絡。

3.1 五書中方劑藥量用法差異考證

《外臺秘要》一書雖然成于唐代，但作者王燾在書中明確標注本方為“范汪”方。范汪（范東陽）為東晉醫家，南陽順陽人，與醫圣仲景同為南陽人氏，由表1可見，仲景、范汪之枳實薤白桂枝湯有極大相似之處，可推范氏醫術當傳承醫圣，有仲景余緒。其著作《范東陽方》早已失傳，部分收錄于《外臺秘要》，故暫可將《外臺秘要》之枳實薤白桂枝湯與《金匱要略》中的該方共稱為“唐以前枳實薤白桂枝湯”。《醫心方》出自日本，其內容大多援引《千金方》，書中對該方的記述直接標以“《千金方》云”。因此，可以明確《醫心方》中的該方應與《千金方》同。故可以將《千金要方》宋校本、新雕本《千金要方》及《醫心方》中的該方稱為“唐《千金》枳實薤白桂枝湯”。

將此五書的枳實薤白桂枝湯分為“唐以前”和“唐《千金》”兩組后，可以發現兩組方劑用法用量最核心的差別有三處：其一，在藥量上，唐以前枳實薤白桂枝湯為“厚樸四兩，薤白半斤”，唐《千金》枳實薤白桂枝湯為“厚樸三兩，薤白一斤”，可見薤白用量后者是前者的兩倍，也是該方最大的組成差別。其二，在煎煮法上，唐以前枳實薤白桂枝湯均用“水五升，先煮枳實、厚樸”，余藥后入，僅煎數沸，取二升或二升半；唐《千金》枳實薤白桂枝湯為“水七升，煮取二升半”，為各藥同煎，無先煎之藥。前者加水少，煎煮時間短，后者加水多，煎煮時間長。其三，在服法上，唐以前枳實薤白桂枝湯為“分溫三服”；唐《千金》枳實薤白桂枝湯“分再服”。前者日服三次，每次服量少；后者日服兩次，每次服量大。

以上三處差異對比可以看出，唐以前枳實薤白桂枝湯總方用量、加水量、煎煮時間、每次服量均少于唐《千金》枳實薤白桂枝湯。而唐《千金》枳實薤白桂枝湯在增加了大量薤白的用量后，同時增加了煎煮用水量及煎煮時間，還把煎煮法由部分藥物后下短時間煎煮改為所有藥物共同長時間煎煮，得以加強藥物成分溶出。因此，可以由用量用法得出結論：唐《千金》枳實薤白桂枝湯藥效強于唐以前枳實薤白桂枝湯，適合胸痹癥狀較重者。

3.2 五書中主治病證考證

在版本方面，《金匱要略》《千金要方》（宋校本）、《外臺秘要》均經過宋人校訂，可將此三書中的枳實薤白桂枝湯統稱“宋校本枳實薤白桂枝湯”，新雕本《千金方》及《醫心方》未經宋人整理，可稱為“非宋校枳實薤白桂枝湯”。

由表1可見，宋校本枳實薤白桂枝湯中主治為“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心”，三書差異不超5字。表2中非宋校兩書中的主治描述雖有若干字出入，但亦基本一致：“胸痹之病，令人心中堅痞急痛……忽不知治殺人”。由此可見，非宋校本枳實薤白桂枝湯的癥狀要明顯重于前者。結合前面的用量組成分析，癥狀加重故而用量中薤白加倍、煎煮延長、每次服藥量增加，這些用量的變化是藥證相應的合理變化，可以合理闡釋新雕本《千金方》和《醫心方》的枳實薤白桂枝湯。另一方面，唐以前枳實薤白桂枝湯的小用量是與宋校本枳實薤白桂枝湯的輕癥狀相合。因此，《金匱要略》《外臺秘要》的組成和主治也十分合理。然而，宋校本《千金方》中的枳實薤白桂枝湯卻在兩相對比中凸顯出問題：用量大卻癥狀輕。其原因何在？前文已述本方而主治在新雕本《千金方》和《醫心方》中基本一致，而宋校本《千金方》與這兩處《千金方》的文獻完全不同，卻與宋校《金匱要略》《外臺秘要》高度相似。會不會是宋人校對時，按照《金匱要略》的主治文字對《千金方》的主治進行了修改呢？

在宋校本《千金方》后有宋人注云：“仲景方厚樸用四兩，薤白半斤，水五升，煮取二升。”因此可以確定，宋人見到了仲景書中的同名方劑，也發現了兩方的用量不同。極大的可能是，宋人修訂《千金方》該方時，一方面保留了其用量差異，另一方面將其癥狀按照《金匱要略》的仲景方進行了改動，所以才導致了宋校本《千金方》用量用法與主治的不匹配。

現有研究發現，宋人校書逕改原文是常用方法[5]。如“宋人在校正醫書時，對于原書進行了較大的改編而未作任何說明”。“宋人校《千金方》時，以《甲乙經》之文為勝，便取以替代了《千金》原文”[6]。由此可證，宋人按照《金匱要略》枳實薤白桂枝湯仲景方的主治，對《千金要方》相應內容進行改動是極為可能的。

4 結語

由前考證得知，五部醫書中枳實薤白桂枝湯雖有諸多不同，但仍有規律可循，五書中本方主要有兩個版本：“薤白半斤”“水五升”煎煮時間短、服用量小的枳實薤白桂枝湯適用于“心中痞”的輕癥胸痹，以《金匱要略》《外臺秘要》中的該方為代表；“薤白一斤”“水七升”煎煮時間長、服用量大的枳實薤白桂枝湯適用于“心中堅痞急痛”的重癥胸痹，以新雕本《千金方》《醫心方》中的該方為代表。而宋校本《千金方》中該方用量用法與主治不相符，應以《千金方》新雕本中的該方為準。

通過五部醫書的互參比對，理清了枳實薤白桂枝湯劑量、用法及主治病證，也明確了差異存在的原因。研究提示，切忌局限于某一文本以偏概全，而是應當建立在對相關文獻充分了解的基礎上，扎實做好基礎性考證，是當今方劑研究特別是古方開發利用的前提條件。