植入輸液港的白血病患兒應用不同封管液的效果觀察

張璐瑒，尹艷，王春艷，張麗娟，曹曼迪

深圳市兒童醫院 血液腫瘤科，廣東 深圳 518000

0 引言

白血病患兒在治療過程中需大量輸注化療藥物，化療過程中化療藥外滲，靜脈反復穿刺等因素易引起靜脈炎的發生。完全植入性中心靜脈輸液港（簡稱輸液港）是一種可供長期化療的靜脈通路裝置，由埋置于前胸壁皮下的注射座及連接注射座的導管兩部分組成[1]。導管尖端置于管徑較大的上腔靜脈，從而稀釋藥物濃度，降低白血病患兒輸注化療藥對血管壁的毒性作用并降低藥物外滲的風險[2]。由于輸液港港體埋植于皮膚下，無體外外露部分，日?；顒硬皇苡绊?，保證患者自我形象完整的同時有效提高了患者的生活質量[3]。然而，像其他深靜脈置管一樣導管阻塞是靜脈輸液港常見的并發癥之一，將直接影響白血病患兒化療方案的進行，影響輸液港使用的年限和安全性[4]。美國靜脈輸液護理學會（INS）2021實踐標準推薦可用不含防腐劑的0.9%氯化鈉或肝素10U/mL封管，但無充分證據顯示某個沖管溶液優于其他[5]。國內2019臨床靜脈導管維護操作專家共識推薦2014版“靜脈治療護理技術操作規范”輸液港采用100U/mL肝素溶液封 管[6]。有文獻報道即使是沖洗導管的少量肝素也可能誘導血小板減少[7-9]。且此標準未區分兒童及成人患者，同時，了解國內多家兒童醫院輸液港封管液標準并未統一。因此本研究旨在尋找一種有效同時能降低白血病患兒出血風險且適合兒童的封管液。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取隨機分組法，選取20 21年3月-2021年10月在本院血液腫瘤科住院且置入輸液港的90例白血病患兒為研究對象。將研究對象隨機分為A、B、C三組，每組各30例。A組：男13例，女17例，平均年齡（6.2±3.7）歲。B組：男14例，女16例，平均年齡（6.5±3.5）歲。C組：男12例，女18例，平均年齡（5.54±2.5）歲。三組性別、年齡比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①診斷為白血病、年齡2～12歲的患兒；②植入（同一品牌5F）輸液港；③入院時凝血功能正常；④置入輸液港使用時間＞1個月且＜3個月；⑤置港后未發生過導管堵塞；⑥暫未經輸液港輸注營養液及無輸注營養液計劃的患兒。排除標準：①治療過程中，患兒出現凝血功能異常；②患兒出現了導管相關性感染或非計劃性拔管等并發癥；③患兒使用肝素，凝血因子等影響凝血功能的藥物。本研究通過倫理委員會審核，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

采用隨機分組法將研究對象分為A、B、C三組，三組均在連續輸液期采用0.9%的生理鹽水10mL脈沖式沖管，A組在脈沖式沖管后加5mL生理鹽水正壓封管，B組在脈沖式沖管后加5mL肝素鈉溶液（10U/mL）正壓封管，C組在脈沖式沖管后加5mL肝素鈉溶液（100U/mL）正壓封管。三組均由經專門培訓過且具備一定經驗的執業護士進行日常輸液港的維護。在輸注化療藥物后，均用20mL生理鹽水與輸注化療藥相同速度進行沖管，輸注血液制品后，均用20mL生理鹽水沖管。三組均在下一次使用前試抽回血，判斷輸液港的通暢情況。并將結果登記在調查表中。

1.3 觀察指標

輸液港使用前需試抽回血，判斷導管通暢情況。導管堵塞評標準：一級：注射器回抽無回血，生理鹽水推注通暢，尿激酶溶栓1～3次后，回抽見回血，注射生理鹽水通暢；二級：注射器回抽無回血，生理鹽水推注有阻力，尿激酶溶栓1～3次后，回抽見回血，注射生理鹽水通暢；三級：注射器回抽無回血，生理鹽水推注有阻力，尿激酶溶栓1～3次后，回抽仍無回血，觀察24h后回抽仍無回血，注射生理鹽水有阻力。

1.4 統計學處理

用SPSS 26.0軟件做分析處理，計數資料以百分率表示，組間采取χ2檢驗，堵管程度的等級變量的組間比較使用Kruskal-Wallis秩和檢驗，P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 導管堵管發生率情況比較

A組封管626次，發生9例（0.015%）導管堵管，B組共封管635次，發生9例（0.014%）導管堵管，C組共封管588次，發生8例（0.014%）導管堵管，三組在治療期導管堵管發生率的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 導管堵管程度情況比較

A組發生7例次Ⅰ級導管堵塞，2例次Ⅱ級導管堵塞；B組發生6例次Ⅰ級導管堵塞，3例次Ⅱ級導管堵塞；C組發生6例次Ⅰ級導管堵塞，2例次Ⅱ級導管堵塞；三組均未發生Ⅲ級導管堵塞。三組在治療期導管堵管程度的差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 連續輸液期間導管堵管情況比較

3 討論

白血病患者的治療過程中，需要靜脈輸注化療藥等高危藥物，兒童患者年齡小，血管條件及輸液配合度較差，發生藥液外滲的可能性也因此增加。有文獻指出，化療藥物在靜脈給藥過程中滲漏的發生率為0.1%～6.0%[10]，一旦滲漏會導致局部組織壞死。中心靜脈導管的使用可有效避免化療藥外滲的風險，提高輸注高危藥物的安全性，且輸液港總體并發癥發生率比PICC顯著降低了約50%[11]。因此我科白血病患兒80%都選擇輸液港進行化療。由于血液回流導致的導管堵塞是輸液港的常見的并發癥之一，因此，為了避免因血液回流引起血栓形成，臨床中多選用肝素封管。但肝素給藥也有潛在風險，如肝素誘導的血小板減少癥（HIT）、醫源性過量、配伍不當、用藥錯誤等[12]。同時，化療藥的骨髓抑制副作用可使血液腫瘤患兒的血小板減少和凝血機制受 損[13]。在兒童患者中，肝素最常見的應用可能是維持中心靜脈導管（隧道和非隧道）、外周插入中心靜脈導管（PICC）和植入血管通路設備的通暢[14]。研究發現，在接受肝素治療的患者中，多達1/7的患者可能會出現藥物不良事件[15]。

國內外的研究中，無充分證據顯示肝素封管優于生理鹽水封管。同時了解國內多家兒童醫院在輸液港封管藥物的濃度和選擇上都缺乏一致性，且大樣本量的小兒白血病患者的研究也不多見[16]。本研究納入三組植入靜脈輸液港的90例白血病患兒，分別采用生理鹽水與不同濃度的肝素封管，統一輸液港使用的時間，排除輸注過或即將輸注高濃度藥物如營養液及發生過導管堵塞的輸液港，研究導管堵管率的同時關注不同封管液對導管堵塞程度的影響。研究結果顯示在連續輸液期間生理鹽水、10U/mL及100U/mL肝素封管輸液港堵管率及堵管程度差異均無統計學意義（P＞0.05），提示生理鹽水封管不會增加導管堵管率及加重堵管程度。由于肝素會增加血液病患兒的出血風險，因此，對于白血病患兒使用生理鹽水封管更優于肝素封管，可降低白血病患兒出血的風險，減少藥物不良事件的發生，同時可簡化操作流程、減少工作人員的時間及藥品成本，具有很好的經濟社會效益，是一種更安全可靠的方法，值得臨床推廣。