張閩光教授治療復發性十二指腸潰瘍經驗

鄔眾稻，張閩光

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬泉州市中醫院 門診部，福建 泉州 362000

0 引言

十二指腸潰瘍（duodental ulcer,DU）是各種病因使十二指腸黏膜炎性反應及壞死、脫落，穿透黏膜肌層、甚至到達固有肌層或更深而形成潰瘍?，F代研究認為，病因主要有幽門螺桿菌（H.pylory，Hp）感染、非甾體類抗炎藥（NASIDs）、神經胃泌素瘤或其他原因致高胃酸狀態[1]。西醫治療以抑酸、保護黏膜為主，首選質子泵抑制劑（PPI），并主張積極抗HP治療，必要時采取內鏡甚至手術治療。經藥物治療后，DU患者短期癥狀好轉，但遠期有明顯復發傾 向[2]。研究發現DU復發率高達33.3%，其中非HP感染、與NASIDs或阿司匹林等病因無關的特發性潰瘍抑酸療效差，復發率更高[3]，并且更易發生出血等嚴重并發癥[4]。由于特發性潰瘍的排他診斷困難，臨床常常不區別于普通DU，因此臨床需更加重視復發性DU的治療。對于DU復發患者，目前西醫只能防治病因，多聯合黏膜保護劑，對頑固患者行維持治療[5]?？傊?，復發性DU治療難、危害大，所以運用中醫藥有效治療DU、提高潰瘍病的黏膜愈合質量有著重大的臨床意義。

張閩光教授是第三批全國優秀中醫臨床人才，泉州市第三層次人才，研究生導師，從事中醫臨床工作，治療脾胃肝膽腸各種消化內科疾病，并擅用“經方”治療各種慢性疑難雜癥，對于脾胃病的診治有許多心得體會，筆者通過學習張閩光導師的經驗，總結對復發性十二指腸潰瘍病的辨治思路與方法。

1 病機辨證

潰瘍癥狀最早記錄于《黃帝內經》，形容“腹瞋脹，胃脘當心而痛”?！吨夂髠浼币健酚涊d“饑而心痛，謂饑疝”。因為內臟痛處位置模糊，古代醫家常與心胸之痛混為一談，稱“心下痛、心痛、胃心痛”。隨著中醫學的發展，DU漸漸歸屬于“胃脘痛”“嘈雜”“胃瘍”“血證”等中醫診斷[6]。

中醫論胃脘痛之病位在肝、脾、胃，復發性DU病因有飲食內傷、七情內傷，還包括痰飲瘀血等病理產物阻滯。古云“飲食自倍，腸胃乃傷”，DU常因過饑過飽、五味過極等不良習慣，內傷脾胃，久病虛損，中陽不足而內寒自生，失于溫養而發胃痛；少部分因食積生濕化熱，壅滯胃氣，氣機升降失調而發疼痛，久則濕熱耗傷氣陰，致脾胃虛弱?！案卧谥緸榕^怒則傷肝；脾在志為思，過度思慮則傷脾”。張錫純指出“土為木傷，脾胃失于健運，脅痛，胃脘痛”，當長期情志不暢，肝失疏泄、橫犯脾胃、肝胃不和，或思慮傷脾、脾傷氣結、中土失運，均可使胃失和降，氣機阻滯中焦而發為胃痛?！毒霸廊珪吩疲骸拔鸽渫醋C……惟食滯、寒凝、氣滯者最多，因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛”。雖古代未明確復發性DU與其他胃脘痛病因病機的區別，但《臨證指南醫案》云“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”，說明病理產物阻滯與胃痛反復發作的關系密切。復發性DU久病脾虛、氣滯，而生痰濕、血瘀，阻于中焦胃絡，甚則嘔血、便血。

根據指南，DU的臨床證型分為肝胃不和、脾胃虛弱（寒）、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡瘀阻證[7]，我師結合DU的病因、病機演變，對其反復發作現象，認為“虛”和“瘀”是重要的病理因素，脾虛瘀阻型是由脾胃虛弱和胃絡瘀阻證交雜而確定。有研究證實[8]消化性潰瘍復發的根本在于脾虛，復發的關鍵是氣滯血瘀，而濕熱因素是復發的溫床。張閩光教授認為脾胃虛弱是十二指腸潰瘍的發病之本，血瘀乃重要的病理產物，西醫治療從酸、從Hp而治，均不能改善脾胃虛弱的主要病機，因此潰瘍愈合質量不高，潰瘍痛癥狀仍反復發作。趙有才[9]研究認為中西醫聯合用藥治療，較西藥單一治療，能夠更有效地改善癥狀，并降低復發率。

2 中醫治療

張教授組方立足臟腑氣血陰陽，用藥靈活，依據脾胃虛弱證以補中健脾為主，針對胃絡瘀阻而輔以理氣化瘀止痛。本研究觀察治療復發性DU，將其治療要點歸納如下。

2.1 注重養生，飲食調護

《壽元保世》說“胃脘痛者，多由縱恣口腹……朝傷暮損，日積月深”。張教授認為中醫是生活醫學，脾胃病三分治、七分養，復發性DU與患者不良的生活習慣密切相關，故其診療時非常重視健康宣教，指導患者飲食宜忌、情緒疏導以及四時養生。研究已證實，藥物以外的一般治療是減少DU復發的重要部分，鄒毅玲[10]對消化性潰瘍復發行單因素分析，認為飲食、睡眠、運動、煙酒、遵醫用藥等，是影響潰瘍復發的重要因素。

2.2 補益脾胃，調和陰陽

高秉炳認為“以養氣血，健脾胃則無不效”，導師根據復發性DU常虛、主虛的特點，臨床以香砂六君及黃芪建中湯作為脾胃虛弱證之基礎方。謝愛華等[11]的臨床試驗證實香砂建中湯可顯著有效治療DU，改善患者生活質量。鄧曉敏等[12]治療68例虛寒型十二指腸潰瘍，把小建中+耳穴埋豆聯合奧美拉唑與單純西藥組作比較，并觀察治療3個月的復發情況，結果中藥組有效率較高，且復發率僅8.82%也顯著低于西藥組（35.29%）。黃芪甘溫補中、斂瘡生肌，是治療肺脾氣虛型慢性潰瘍的良藥，有研究發現[13]黃芪建中湯方通過降低免疫調節因子、炎性因子等途徑，保護了十二指腸黏膜屏障，提高了潰瘍的愈合質量。

2.3 理氣解郁，舒肝止痛

復發性DU久病遷延，脾胃虛弱，土虛木乘，氣機郁滯不舒，不通則痛。張教授臨床擅用藥對，如香砂以暢三焦滯氣，百合、烏藥疏肝行氣降逆，金鈴子散理氣止痛等。其中百合性味甘平，《本草綱目》論其“治腹脹心痛”“補中益氣”，可以清降心、肺、胃腸郁氣。烏藥辛溫氣雄，溫順脾胃逆氣，可解一切氣逆引起的胸腹不快。烏藥還能“理元氣”，與百合共同調補五臟，更適用于潰瘍反復、久病虛損患者?，F代藥理[14]證實烏藥能調節胃腸運動節律，顯著抑制潰瘍的形成。

張教授發現患者往往因潰瘍病情反復而情志不舒，并加重郁痛，正如王肯堂曰“理其氣而痛自止也”。肝木條達，主一身氣機，故導師常加減運用佛手、郁金、川楝、元胡等入肝經之藥，理氣解郁止痛。并可合用芍藥，功能益肝陰、柔肝體，使疼痛得以緩解，藥理提示芍藥 苷[15]強效鎮痛，更有抗炎、抗抑郁等作用。

川楝子與延胡索合稱金鈴子散“主上下部腹痛，心暴痛”，是臨床常用于氣血不暢的止痛藥對。當患者反映出頑固性疼痛癥狀，張師加用金鈴子散，往往可收佳效。藥理研究[16]發現，延胡索含有消旋四氫帕馬?。╠l-THP），有止痛、抗焦慮作用，對慢性鈍痛效果最好，甚至可以達到嗎啡的40%。還有它的總生物堿成分抗潰瘍作用很強，能抑制胃酸酸度和胃蛋白酶活性，還能調整潰瘍的差異代謝水平。

2.4 祛瘀生新，化生氣血

“經主氣，絡主血”，王清任首創活血化瘀治療胃脘刺痛，導師經驗佐用活血祛瘀之品，散經絡凝滯的瘀血，使新血得生，氣血運行舒暢，通則不痛，并促進潰瘍創口向愈。蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛，可止心腹諸痛，常合以治療中焦有瘀血阻絡。臨床研究發現，失笑散可以有效改善潰瘍患者癥狀和黏膜愈合質量。楊荔[17]治療132例消化性潰瘍，用歸脾湯合失笑散加味聯合西藥治療，比單純西藥組，能更顯著地降低基礎胃酸分泌量、最大胃酸分泌量，并提高血管內皮、表皮、轉化生長因子和一氧化氮水平，增強黏膜的保護力。

2.5 溫暖中土，促進修復

閩南地區人民喜好飲綠茶，鄰海而居多食海鮮，夏暑時節常常貪涼喜冷，體質易濕、易寒，加上DU反復久病，脾陽容易受損。故導師補益胃腑時，須兼顧溫中，若個別患者氣郁生熱，或者夾雜濕熱，亦需虛實兼顧、寒溫并用，根據季節用寒遠寒，防止寒涼礙胃。我師遣方時常少加溫藥，少火生氣，使脾胃腐熟水谷功能得復，則陰陽氣血生化有源，進而榮養臟腑之虛損。補中有溫能讓潰瘍愈合達到事半功倍的效果，臨床常用砂仁、干姜、炮姜等。研究[18]已證實炮姜能抗炎，對潰瘍有明顯的抑制作用，還能縮短凝血時間，尤宜于胃腸潰瘍伴出血。

3 醫案舉隅

李某某，女，49歲，2021年11月22日初診。反復心下胃脘痛8年余，再發1月。7年來兩次于外院查胃鏡診為“十二指腸球部潰瘍”，碳14呼氣試驗陰性，予PPI等西藥系統治療后復查示潰瘍愈合。平素偶有胃隱痛，進食油膩、寒涼之品后加重。近1月胃脘痛癥狀發作次數增多，不規則自服“奧美拉唑”，藥后癥狀減輕，但停藥后反復?？滔拢何鸽洳侩[痛，饑餓時明顯，夜間時有胃脘部刺痛，伴噯氣、乏力、四肢不溫，時有胸悶，無反酸、胃灼熱，無口干、口苦等不適。納寐欠佳，小便調，大便1日1～2次，偶不成型。舌暗紅有瘀點苔薄白，脈細弦。當天本院門診行胃鏡示：十二指腸潰瘍（A2期）。中醫診斷：胃痛（脾虛瘀阻證）。西醫診斷：十二指腸潰瘍。治于溫中健脾、理氣祛瘀止痛，處方：炙黃芪20g，百合15g，桂枝10g，酒白芍15g，炮姜10g，烏藥10g，五靈脂（包煎）10g，蒲黃（包煎）10g，大棗10g，炙甘草5g，水煎成400mL，早晚兩次溫服。囑患者規律飲食，禁綠茶、酒、辛辣或寒涼等刺激性食物，秋冬季防寒保暖。

11月29日二診：上方5劑藥后諸癥減輕，時感胸悶脅脹不快，納寐一般，二便正常，舌脈如前。守上方加白芍20g、醋延胡索10g、炒川楝子10g，7劑水煎早晚溫服，再囑飲食調護，并囑少熬夜，適當運動、減壓，維持平和、樂觀心態。12月6日三診諸癥改善，舌暗紅苔薄白，守原方。四診胃脘隱痛、噯氣、胸悶明顯好轉，胃脹、乏力，精神轉佳，寐安，舌暗淡邊有齒痕苔薄白，予上方去金鈴子散、失笑散二合，加香砂六君。后再診續該方加減服2周后病安，復查十二指腸潰瘍愈合。3個月后電話隨訪胃痛無復發。

按：本病例年輕時喜好冷飲，損傷脾陽，以致脾胃虛弱，故易生潰瘍。脾胃久虛，失于健運，氣血生化不足，不達四末，故乏力、四肢不溫，中焦失于榮養，不榮則痛，致反復發作胃隱痛；胃失和降，胃氣上逆而噯氣。病久而愈虛，脾胃失運，瘀滯不暢，久病必夾瘀滯，此乃因虛致實，病入血分成瘀，則為胃刺痛、夜間痛甚，舌質暗有瘀點等。導師以黃芪建中湯之主方，根據清朝民間方“三合方”化裁而成“三合建中湯”。初診先用“二合”溫中化瘀止痛，二診時胃痛癥減，補充胸悶脅脹，以脈象弦，弦者既主痛又主肝郁，考慮因病久反復，導致患者情志不暢，需入肝經疏導郁氣，予加金鈴子散理氣止痛，并白芍加量，取凄入肝脾二經，可以滋養陰液，加強柔肝之意。

方中黃芪益氣，百合補虛，調五臟、和百脈又安神，二者共為君藥。臣以桂枝辛溫祛寒通血脈，炮姜溫助脾陽；白芍酸苦柔肝止痛、養血收斂，與百合滋潤以防桂枝、烏藥、炮姜辛溫過燥。君臣相配，辛甘化陽、酸甘化陰，蘊含柔肝理脾、益陰和陽之意。臣佐之烏藥辛溫疏散、快氣宣通，防百合平涼礙胃。川楝子清肝理氣、延胡索行氣活血、蒲黃活血散瘀、五靈脂行血止痛又祛瘀生新，上四藥同為佐助藥，與烏藥共奏理氣化瘀止痛之功，再佐以大棗、炙甘草補中益氣養血，使甘草調和諸藥。全方虛實兼顧，標本同治，甘溫補中而不滯氣，行氣化瘀而不傷正。

三診時各癥狀持續改善，效不更方。后期再診訴疼痛明顯緩解，時有胃脹不適伴乏力，舌質轉淡、瘀點消失，脈沉細，考慮氣郁血瘀得疏散，虛多實少，去金鈴子、失笑散二合，加用香砂六君以加強補中氣，改方后主補脾胃，少佐理氣藥防壅滯，續服鞏固療效預防復發。

4 結論

反復發作的十二指腸潰瘍可增加并發癥風險，有較大危害性，口服西藥的長期療效不佳，甚至有濫用PPI現象。臨床上中醫藥有確切療效，在減少不良反應方面也有獨特優勢?？偨Y我師思想，復發性DU病因病機為脾虛中兼夾氣郁血瘀，中醫可辨為脾虛瘀阻證，以溫中健脾、活血祛瘀止痛為法用藥，配合飲食調護可以加強胃腸黏膜保護力、幫助患者擺脫DU反復發作，有效提升患者生活質量，為徹底治愈復發性DU提供了更大可能性。