慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的研究進展

巫培連，莫曉能通信作者，彭平，李世聞，許俐嫻，陳沐

廣州醫科大學附屬市八醫院 呼吸內科，廣東 廣州 510080

0 引言

慢性阻塞性肺（簡稱“慢阻肺”）是一種全球性患病率和死亡率較高的疾病，已成為全球第三大致死疾病（僅次于缺血性心臟病和腦卒中）[1]，慢阻肺加重期為病變的主要階段，可加重患者呼吸道癥狀、降低其呼吸功能，其預后非常差。慢阻肺患者因活動減少、長期缺氧的特征，加大血栓形成的危險性。而針對慢阻肺急性加重期者出現靜脈血栓栓塞的具體發病機制、危險因素、疾病預防和疾病診治等一系列，均處于持續研討階段。現本文則針對慢阻肺患者靜脈血栓栓塞狀況作出以下敘述，具體報告如下。

1 慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級和分期

1.1 慢阻肺疾病肺功能分級

按照其肺功能F E V1值可將其分為輕度、中度、重度、極重度，其FEV1值分別為FEV1≥80%、50%≤FEV1＜80%、30%≤FEV1＜50%、FEV1＜30%。但需注意，患者健康損害情況、疾病癥狀、FEV1指標之間存在的關聯性非常小，所以，實際判定疾病時，還需評估其癥狀。如用改良英國醫學研究理事會（mMRC）測量其呼吸困難[2]，因采用mMRC測量其呼吸狀況和測量患者其余健康狀況的方法具有一定相似性，并對此后患者死亡概率有一定預防性。mMRC測定0級：患者在劇烈活動時發生呼吸困難癥狀；1級：患者在爬坡或平地快走時發生呼吸困難癥狀；2級：因呼吸困難，相比于同齡人，患者在平地行走時均更為緩慢，且需停下休息；3級：患者在平地行走數分鐘或100m時則需停下休息一段時間；4級：因其呼吸困難癥狀非常嚴重，而無法離開家，或患者在生活自理時則會發生呼吸困難癥狀，如脫衣、穿衣等。但現認為慢阻肺不僅會發生呼吸困難癥狀[3]，所以，在臨床進行評估時，建議全面、綜合評估，CAT評分屬于常用評分方式。

1.2 慢阻肺疾病分期

臨床將慢阻肺疾病病程分穩定期、急性加重期。前者指患者氣短、咳痰、咳嗽等癥狀輕微或穩定；后者指疾病病變中，患者短期發生痰量增多、痰為黏液膿性或膿性、喘息加重、氣短、咳痰、咳嗽等癥狀[4]，可合并炎性癥狀明顯加重的表現，如發熱等。

2 慢阻肺與靜脈血栓栓塞形成

2.1 流行病學研究

慢阻肺急性加重期時會誘發多種并發癥，其中最為常見的一種則為靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE），特別是急性加重病變階段，包含深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE），發生率大約為5%～29%[5]。

慢阻肺急性加重期患者出現肺栓塞的概率非常高。經檢索文獻后發現[6-7]，慢阻肺急性加重期出現肺栓塞的概率大約為3.3%～29%，其探討的樣本量處于49～198名之間不等，且包含重癥監護室、住院病房、急診科等科室患者。有學 者[8]分析了慢阻肺急性加重期發生肺栓塞的概率大約為16.1%。健康人群出現下肢深靜脈血栓的概率比肺栓塞患者高出大約2倍。大部分學者均認為肺血栓栓塞主要因深靜脈血栓而造成，但慢阻肺患者出現肺栓塞的概率比深靜脈血栓形成概率更高。有學者[9]把550例慢阻肺患者納入到討論中，經分析后得知，大約19.9%的患者出現肺栓塞癥狀，而有12.4%的患者出現下肢深靜脈血栓，此可能因部分肺栓塞患者因體內肺小動脈原位血栓而造成，此結果與報告中活檢肺小動脈原位血栓增多相符。

2.2 慢阻肺者出現靜脈血栓栓塞癥的主要危險因素

因慢阻肺住院患者病情處于急性加重階段，會加大靜脈血栓栓塞危險性，尤其是存在并發癥者、高齡患者、臥床患者。報告稱[10]，D-二聚體增高、臥床時間≥3d、下肢疼痛、靜脈血栓史等均可能會加大慢阻肺急性加重患者出現VTE的危險性。安偉華學者[11]將52例慢性阻塞性肺疾病急性發作患者是否出現靜脈血栓進行對比分析后發現，對照組（未出現血栓）在靜脈置管、長期使用激素、加重次數、臥床等方面均低于對照組，且D-二聚體指標低于觀察組（發生靜脈血栓者），（P＜0.05），進而認為靜脈置管、長期使用激素、靜脈血栓栓塞癥頻繁加重、長時間臥床等均為誘發靜脈血栓栓塞的危險因素，且D-二聚體指標增高也為誘發靜脈血栓栓塞癥的主要危險因素，臨床醫護人員需針對性做出謹慎預防。岳曉艷學者[12]也納入51例AECOPD患者，經單因素、多因素Logistic回歸分析得知，肺動脈高壓、下肢水腫可能會誘發下肢靜脈血栓，臨床需針對性檢查、防治，降低靜脈血栓發生率。目前有關慢阻肺患者發生靜脈血栓栓塞的危險因素，各學者所持意見有所不同，且在此方面也無統一定論，此后還需進一步深入分析。

3 慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的診斷

3.1 慢阻肺患者DVT診斷

臨床診斷無癥狀和小腿靜脈DVT采用容積阻抗圖進行診斷無效。雖靜脈造影具有判定下肢DVT的金標準說法，但因此方式易誘發并發癥和存在有創性，無法達到篩查的目的。超聲因具有可重復、價格便宜、靈敏度高、無創等優勢，已成為診斷慢阻肺DVT的首選方式，常用于檢查COPD患者DVT癥狀。通過探頭壓迫觀察其血流、靜脈順應性、血栓等，可發現95%的患者下肢近端靜脈中血栓，靜脈無法被壓陷為診斷DVT的特定依據和征象。針對無癥狀的膝下DVT和近端DVT，且診斷陽性率分別為48%、62%[13]，但此方式作為篩查方式，其檢查陰性癥狀，可判定其DVT低危險性。此外，放射性核素也屬于無創檢查方式，此方式可將肺灌注顯像、下肢深靜脈造影（股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈等）同時顯示出，所以，適合檢查無DVT體征和癥狀者，疑PTE者，有利于提升診斷準確性。磁共振為判定雙下肢靜脈狀況，并準確區分下腔靜脈、盆腔血栓，潛在性區分慢性血栓和急性血栓的功能。此其余檢查方式均更具優勢。臨床在檢查時需將無創、有創檢查方式結合起來，并根據患者實際狀況進行選擇。

3.2 慢阻肺患者PTE的診斷

慢阻肺與肺栓塞的癥狀具有一定相似性，如右心功能不全、心悸、咯血、胸痛、喘息、呼吸困難等，所以，若慢阻肺者存在以上癥狀，需與PTE進行區分。實驗室檢查對區分COPD與PTE之間的提示作用不明顯。PTE者往往發生動脈血氣異常，尤其是動脈血氧分壓（PaO2）指標低于80mmHg，而發生COPD時，此類異常多為慢阻肺而造成低氧血癥。若明確PaO2基礎指標，若PaO2指標降低則表明存在PTE可能。目前臨床判定PET多采用肺通氣/灌注（V/Q），其典型特征則為肺段出現的灌注缺損。但在慢阻肺中，因肺血管結構發生變化，導致灌注與通氣之間關系出現了改變，V/Q判定價值較小，多為非診斷性灌注異常，需結合其余方式進行確診。CT肺動脈造影（CTPA）有利于醫護人員明確肺動脈中血栓狀況，可清楚顯示出肺段之上肺動脈狀況，準確診斷腔內血栓，清晰顯示亞分段分動脈，目前已成為臨床判定PTE的主要方式，但因此方式存在創傷性，臨床不將其作為首選。

4 慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的治療

4.1 抗凝治療

臨床治療慢阻肺患者VTE的原則往往與DVT-PTE的原則具有一定相似性。若患者發生休克或血壓降低，需實施溶栓治療。若患者未出現體循環血流動力學變化，但具有右心功能不全，或超聲心動圖顯示肺動脈壓力增高、右心室擴大、右心室運動幅度降低，此類變化均可能因PTE而造成，在滿足溶栓指征的狀況下，需及時實施溶栓治療。凌劉學者[14]將60例急性發作COPD合并肺心病患者進行分析后，通過考核其凝血指標、動脈血氣指標、肺動脈收縮壓等指標后發現，觀察組（低分子肝素抗凝治療）TT、APT、PT指標明顯延長，D-D、FIB明顯降低，且比對照組（常規治療）更為明顯，從此項指標上則可推論低分子肝素抗凝治療對慢阻肺患者VTE有治療作用，通過改善其凝血功能達到改善靜脈血栓癥狀的目的。但在未明確診斷、高度疑似PTE時也需考慮給予低分子肝素、肝素抗凝，再明確判定。

4.2 物理治療

臨床治療慢阻肺VTE的方式較多，包含基本預防、藥物預防、物理預防等，但在藥物方面主要選用肝素類，如低分子肝素，其安全性和效果均較為良好。物理治療中常用方式包含空氣壓力儀，間歇充氣加壓等，具有無創性，在對患者無傷害的狀況下，可讓肢體血液循環得到改善，近年已在多種疾病中得到應用和認可，預防VTE的效果給常理想。吳文曉學者[15]曾分析了105例慢阻肺急性加重期患者，分組分析后，觀察組（低分子肝素鈣聯合空氣壓力波）的TT、PT、APTT指標長于對照組（低分子肝素鈣），D-D、FIB、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度低于對照組，DVT發生率低于對照組（P＜0.05），而在不良反應發生率方面（P＞0.05），證實了低分子肝素鈣與空氣壓力波聯合用于COPD患者中，對其血液流變學、凝血纖溶功能有明顯改善效果，進而用于防治DVT，其作用明顯。曹曉蕾學者[16]在報告中將80例慢阻肺患者分組進行治療，觀察組（間歇充氣加壓治療）PSV、MFV高于對照組，且D-D指標降低，PLT增高（P＜0.05），而在隨訪生存狀況方面，觀察組繼發DVT的趨勢得到明顯改善（P＜0.05），提示間歇性充氣加壓對慢阻肺患者DVT有明顯防治效果。但臨床實際診治過程中，需根據患者實施狀況選擇治療方式，確保療效最為理想。

5 結論

慢阻肺患者靜脈血栓栓塞的具體發病機制、治療方式等均處于持續研討和論證階段[17]。而在診治此疾病過程中，其重點在于預防，而筆者認為預防方式與治療方式之間有較大關聯性。如以上所提及的物理治療、藥物治療，不僅具有預防效果，也具有治療效果，此外臨床還可選用循序加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵、靜脈足泵等方式進行防治，其效果也較為理想。但臨床仍需加大對誘發慢阻肺靜脈血栓栓塞高危因素的關注度，尤其是合并惡性疾病、并發癥、肥胖等人群，早期干預高風險者，對改善其預后意義重大。