促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合亞低溫對(duì)缺氧缺血性腦病患兒血清因子、腦組織損傷和腦氧代謝指標(biāo)的影響

陳紅兵，周瑞（通信作者）

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000

0 引言

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是指新生兒在圍產(chǎn)期因不同程度的缺血缺氧因素而發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。它與意識(shí)喪失有關(guān)，如自發(fā)運(yùn)動(dòng)、聲音和反射的減弱，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)抽搐。HIE是一個(gè)全球性問(wèn)題，發(fā)病率約為1.5～2.0/1000例活產(chǎn)新生兒[1]。目前公認(rèn)的減少新生兒腦損傷的治療策略是亞低溫，臨床證據(jù)表明，亞低溫可顯著提高中度至重度HIE足月嬰兒的存活率和神經(jīng)認(rèn)知預(yù)后，并降低其發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)[2]。然而，幸存者由于廣泛的神經(jīng)發(fā)育異常，仍有留下腦損傷后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此迫切需要尋求輔助治療策略。

促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）具有良好的神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)再生和抗炎作用,是一種強(qiáng)有力的神經(jīng)保護(hù)劑。EPO通過(guò)對(duì)神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞的抗興奮毒性、抗氧化和抗凋亡作用，達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用；對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞也有抗炎作用；對(duì)損傷后的神經(jīng)發(fā)生、分化和修復(fù)也有明顯的作用[3]。目前關(guān)于EPO聯(lián)合亞低溫對(duì)新生兒HIE臨床治療效果的研究較少。因此，本研究收集EPO聯(lián)合亞低溫治療新生兒HIE前后血清因子、腦組織損傷標(biāo)志物以及腦氧指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行的回顧性分析，為臨床EPO治療新生兒HIE治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月-2021年4月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的新生兒HIE患兒51例，收集相關(guān)的檢查化驗(yàn)資料，其中觀察組（26例）、對(duì)照組（25例）。觀察組與對(duì)照組的患兒的出生時(shí)體重、新生兒評(píng)分、性別、日齡、胎齡方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05），見表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患兒及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照兒科學(xué)新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)的足月新生兒：①存在造成胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科明確的病因，伴有嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀，或是分娩過(guò)程中存在明顯窒息情況發(fā)生；②出生后不久有神經(jīng)系統(tǒng)病變現(xiàn)象，至少存在有24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血等因素造成的抽搐；②宮內(nèi)感染和其他相關(guān)先天性疾病造成的腦組織損傷。

1.3 方法

對(duì)照組在呼吸支持、補(bǔ)液、抗驚厥、降低顱內(nèi)壓、維持血液灌注等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫治療。亞低溫治療是從出生后6h內(nèi)開始，全身冷卻至（33.5±0.5）℃，頭部冷卻至（34.5±0.5）℃，持續(xù)治療72h。結(jié)束后患兒自然恢復(fù)體溫，若6h后仍未到36℃，利用遠(yuǎn)紅外輻射恢復(fù)體溫。觀察組為在對(duì)照組的基礎(chǔ)上合并使用EPO治療，從住院第2天開始，EPO（華北制藥金壇生物科技，石家莊，中國(guó)；批號(hào)：GYZZ S20 000026；規(guī)則批號(hào)：201405YC14；規(guī)格：3000IU/1mL）200IU/kg溶于10%葡萄糖溶液中，靜脈內(nèi)給藥，每天一次，連續(xù)7天。

1.4 療效評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)采集

治療后7天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顯效：患兒一般情況良好，呼吸平穩(wěn)，意識(shí)清醒，肌張力、原始反射恢復(fù)正常，無(wú)驚厥發(fā)生；②有效：患兒呼吸較穩(wěn)，意識(shí)較清醒，肌張力、原始反射顯著改善，驚厥次數(shù)顯著減少；③無(wú)效：患兒呼吸紊亂，意識(shí)障礙，肌張力增強(qiáng)或減弱，原始反射消失，頻繁驚厥甚至死亡。總有效率=（顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

收集治療前和治療7天后血清學(xué)因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）和腦損傷指標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血清S100β蛋白（S100β）、8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）以及腦氧代謝指標(biāo)腦組織氧分壓（PO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料之間的比較使用兩樣本獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料之間采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組的總有效率為92.31%，對(duì)照組總有效率為80.00%，兩組之間的有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的總有效率比對(duì)照組高，見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組血清因子水平比較

兩組治療前血清TNF-α、IL-8之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組間血清因子水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)治療前后血清TNF-α、IL-8之間的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清因子水平比較（）

表3 兩組血清因子水平比較（）

注：▲與本組治療前比較P＜0.05。

2.3 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較

兩組間治療前損傷指標(biāo)NSE、S100β和8-OHdG之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間治療后損傷指標(biāo)水平之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)治療前后損傷指標(biāo)之間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較（）

表4 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較（）

注：▲與本組治療前比較P＜0.05。

2.4 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較

兩組間治療前腦氧代謝指標(biāo)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組間的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＜0.05）；兩組內(nèi)治療前后腦氧代謝指標(biāo)PO2和Da-jvO2之間的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＜0.05），見表5。

表5 治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較（）

表5 治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較（）

注：▲與本組治療前比較P＜0.05。

3 討論

HIE是足月和近足月嬰兒腦損傷的重要原因。這些患兒往往伴有慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和殘疾，亞低溫治療作為目前唯一被認(rèn)可的治療方案，仍有多達(dá)40%的患兒在接受亞低溫治療后死亡或者遺留腦癱和智力障礙等長(zhǎng)期殘疾[5]。促紅細(xì)胞生成素是一種由腎臟以及肝臟分泌的糖蛋白,其在臨床上多用于治療貧血。近年來(lái)有研究表明，EPO可減輕HIE相關(guān)損傷對(duì)新生兒的影響。在臨床前動(dòng)物模型中，證實(shí)促紅細(xì)胞生成素通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)發(fā)生、少突膠質(zhì)細(xì)胞生成和血管生成以及通過(guò)刺激包括腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子在內(nèi)的生長(zhǎng)因子來(lái)改善缺氧缺血性損傷急性期后腦組織的再生[6]。最近EPO治療HIE引起了臨床工作者的重視，張君[7]通過(guò)對(duì)比患兒治療前后神經(jīng)細(xì)胞因子胰島素生長(zhǎng)因子（IGF-1）、腦損傷標(biāo)志物視椎蛋白樣蛋白1（VILIP-1）、神經(jīng)肽Y（NPY）及NSE的水平以及神經(jīng)行為（NBNA）評(píng)分，證實(shí)亞低溫聯(lián)合EPO治療能夠降低新生兒HIE的腦損傷程度，提高患兒的神經(jīng)行為并改善其神經(jīng)功能。劉麗娟等[4]通過(guò)對(duì)比觀察新生兒治療前后智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）、NBNA評(píng)分及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（MDQ）評(píng)分，發(fā)現(xiàn)亞低溫聯(lián)合重組人EPO可以降低重度HIE患兒的神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)患兒智力及精神發(fā)育。

本研究采用EPO聯(lián)合亞低溫方案對(duì)HIE患兒進(jìn)行治療，觀察了一些新的指標(biāo)，如血清學(xué)因子TNF-α、IL-8和腦損傷指標(biāo)NSE、S100β、8-O H d G 以及腦氧代謝指標(biāo)腦組織氧分壓（PO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2），進(jìn)一步證實(shí)EPO在治療HIE方面的治療效果。

在血清炎癥因子方面，有研究得出，HIE的發(fā)生與發(fā)展和機(jī)體免疫炎癥損傷存在密切相關(guān)[8]。在眾多炎癥細(xì)胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等。TNF-α是TNF/TNFR細(xì)胞因子超家族的成員，參與慢性炎癥，自身免疫等病理過(guò)程，可協(xié)助其他免疫因子的合成與分泌。TNF-α可作為早期腦組織損傷的標(biāo)志物。IL-8為一種中性粒細(xì)胞激活因子，它參與組織局部的炎癥反應(yīng),也可以增強(qiáng)TNF-α神經(jīng)毒性作用，進(jìn)一步加強(qiáng)炎性反應(yīng)[9]。本研究得出，兩組治療雖然都獲得較好的臨床治療效果，恢復(fù)情況基本滿意，但是觀察組的總體有效率數(shù)值較對(duì)照組高，血清因子TNF-α、IL-8數(shù)值，觀察組中優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示EPO聯(lián)合亞低溫可以減輕炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子對(duì)腦組織的損傷。

8-OHdG常被用作氧化應(yīng)激和致癌的生物標(biāo)志物[10]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞獨(dú)特的一種酸性蛋白酶，常被當(dāng)作神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志物，可以用于新生兒腦部疾病中的診斷[11]。王歡歡等[12]研究表明，隨著新生兒HIE病情加重，血清NSE、8-OHdG水平逐漸升高。本研究中，觀察組的腦組織損傷指標(biāo)NSE、S100β和8-OHdG低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明EPO聯(lián)合亞低溫對(duì)HIE患兒氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)腦組織作用優(yōu)于單獨(dú)亞低溫治療，這對(duì)臨床治療工作具有重要指導(dǎo)意義。

當(dāng)HIE患兒身體組織器官的血液供應(yīng)以及血氧含量出現(xiàn)異常，腦組織血氧含量會(huì)隨之顯著降低，這極大地影響腦組織的發(fā)育，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆損傷[13]。在本研究中，對(duì)比兩組治療前后腦氧代謝指標(biāo)腦PO2和Da-jvO2，其中腦PO2有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但Da-jvO2只在組內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明EPO聯(lián)合亞低溫可以提高HIE患兒減少全身耗氧量的同時(shí)提高腦部供氧量，進(jìn)而保護(hù)腦組織。此外，組內(nèi)治療前后對(duì)比上述各類指標(biāo)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說(shuō)明兩種治療方案對(duì)HIE患兒均有效。

綜上所述，EPO聯(lián)合亞低溫治療新生兒HIE臨床效果優(yōu)于亞低溫單獨(dú)治療。另外，本研究依舊有一些不足，如樣本量少，科研周期較短。以后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。