單純宮腔鏡手術與子宮動脈栓塞后清宮治療 I型子宮瘢痕處妊娠的療效比較

何揚舟，張偉峰

寧波大學醫學院，浙江 寧波 315000

0 引言

子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指孕卵種植于前次剖宮產子宮瘢痕處的異位妊娠，可能導致如不可預知的陰道大出血，子宮破裂等風險，嚴重者甚至危及生命安全[1-2]。在我國，由于以往剖宮產率居高不下，以及近年來生育政策的改變，導致CSP的發生率呈明顯上升趨勢[3]。目前將CSP分為Ⅲ型，Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分或大部分位于宮腔內，妊娠囊與膀胱間的肌層變薄，厚度＞3mm[4]。相比其他Ⅱ、Ⅲ，Ⅰ型患者發生大出血的概率明顯下降。

對于Ⅰ型CSP的治療以往常使用子宮動脈栓塞術后（uterine artery embolization，UAE）再行清宮手術，并同時使用甲氨蝶呤進一步殺滅胚胎活性[5]。近年來隨著微創技術的發展，很多學者開始將宮腔鏡用于子宮瘢痕處妊娠的治療。本研究對單純宮腔鏡手術與子宮動脈栓塞后清宮術的治療結局進行比較，評估宮腔鏡手術用于治療I型CSP的可行性和安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集寧波市婦女兒童醫院2020年1月-2022年1月之間診斷為子宮瘢痕處妊娠的病例。納入標準：①既往有剖宮產史的女性，根據B超和/或MRI診斷為I型CSP；②診斷標準符合2016年剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識；③分別接受單純宮腔鏡手術或子宮動脈栓塞術后清宮治療的病例。排除標準：未能完成隨訪者。根據手術方式不同分為兩組，研究組（宮腔鏡治療組），對照組（子宮動脈栓塞術后清宮組）。分別記錄兩組患者的一般情況、臨床癥狀、體征等信息。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，且在患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療

術前均完善各項指標及生命體征的檢查。行宮腔鏡組：①行靜脈麻醉，常規消毒陰道外陰，擴開宮頸后置入宮腔鏡，觀察宮腔形態及妊娠物與瘢痕位置；②退出宮腔鏡后行吸宮術；③吸宮完畢后，再次使用宮腔鏡觀察是否妊娠組織殘留，如有殘留在直視下清除殘留妊娠物，出血點可同時予電凝止血，必要時可放置宮腔球囊止血。

子宮動脈栓塞術后清宮組：常規消毒、鋪巾后，行局部麻醉，選擇右側股動脈穿刺，術中栓塞兩側子宮動脈。右腹股溝切口處予紗布加壓止血，留置導尿，下肢制動12h。在子宮動脈栓塞術接受后24～48h于B超監視下行清宮手術，清除瘢痕處妊娠組織[6]。

兩組患者術后常規使用縮宮素，觀察出血情況，如患者陰道流血增多或者持續出血，則進行腹腔鏡或開腹手術止血。

兩組治療方案成功標準：手術順利完成，HCG恢復正常。失敗標準為：瘢痕處妊娠組織清除失敗或殘留，陰道大量或者持續出血，需進行腹腔鏡或者開腹手術止血。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中出血量，手術時間，住院時間，住院費用，術后HCG的下降率及HCG的恢復時間等，其中宮腔鏡手術時間為消毒鋪巾開始至手術結束為止，子宮動脈栓塞后清宮手術時間為子宮動脈栓塞術+清宮術雙手術時間。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據處理，差異統計學意義比較，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

（1）回顧性研究共123例I型CSP患者，其中研究組63例，對照組60例，兩組患者在年齡、流產次數、剖宮產次數等一般情況差異相比均無統計學意義（P＞0.05），見表1?；颊咴谂R床癥狀，體征等差異相比均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組的一般情況對比

表2 兩組的臨床特征的對比

（2）研究組和對照組對CSP治療均能一次性成功，術中出血量均較少，兩者相比無統計學意義（P＞0.05）。但研究組在手術時間、住院時間及手術費用均少于對照組，兩者相比有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術中情況

（3）研究組和對照組所有病例的術后1天的HCG均下降明顯，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術后均未出現腹痛及發熱等術后并發癥，而對照組有19例出現了發熱的栓塞后綜合征。所有123例病例術后病理均提示絨毛及蛻膜組織。見表4。

表4 兩組術后情況

3 討論

目前國內外已提出了多種治療I型CSP的方法。各種方法種類繁多，如藥物治療，手術治療，子宮動脈栓塞治療等[7]。直接清宮可能導致嚴重的難以控制的大出血，僅適用于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富、血HCG水平不高患者，但就算符合上述條件的患者仍有較大的手術風險[8]。單純藥物治療雖能避免手術的風險，但大量藥物影響患者的肝腎功能，對胚胎活性較高的患者治療效果差，治療時間長，失敗率高，在藥物治療期間隨時有發生陰道大出血，需緊急手術或UAE治療的風險。經陰道子宮局部切開取胚及縫合，患者無外顯刀口，對器械要求低，但僅適用于孕周＜10周的患者且手術視野較差，易損傷近鄰器官[9]。UAE+清宮術被認為是治療CSP最為安全有效的微創治療方法，成功率可達90%[10]。

但是近年來研究發現，UAE治療存在以下問題：首先，可導致子宮動脈血流減少，易對子宮內膜造成不可逆的損傷，同時對卵巢功能也有一定的損傷，對再生育造成影響[11-12]。其次，UAE術后下肢需制動24h，切口處的加壓包扎也會增加患者的不適感。最后，UAE需有專業的介入設備，對手術操作者的操作水平要求高，醫院需配備專業人員及專門設備，基層醫院往往難以做到。而且UAE治療常較為昂貴，患者有較大的經濟壓力。B超監視下清宮在一定程度上能明確宮內情況[13]。但由于仍是間接觀察，在行清宮術時，并不能直觀明確宮腔內情況，因此存在術后仍有部分妊娠組織殘留的風險，導致患者術后出血淋漓不盡，HCG下降緩慢。而且UAE術中常使用甲氨蝶呤殺滅胚胎活性，雖劑量較少，但仍有可能出現骨髓抑制等副反應[14]。

宮腔鏡可通過高清攝像頭直接觀察妊娠組織的位置、大小及其與子宮瘢痕的關系，較B超能更加精準明確宮內情況，并可在肉眼直視下完成瘢痕處妊娠組織的清除，進一步減少殘留、子宮破裂等嚴重并發癥的發生。其優勢在于術中及術后出血量少、住院時間短，且可發現潛在的憩室并同時行憩室修補，減少再次瘢痕處妊娠的概率[15-16]。Gonzalez等[17]認為宮腔鏡對I型CSP有著較好的療效，基本能完全清除瘢痕處妊娠物，避免殘留。Wang等[18]采用宮腔鏡手術治療CSP 患者，手術成功率高，術中出血量少，HCG下降明顯，說明宮腔鏡治療CSP安全且效果顯著。

本研究表明行宮腔鏡手術及子宮動脈栓塞術后清宮手術均能有效治療Ⅰ型CSP，術中出血量均較少。但子宮動脈栓塞術行子宮動脈栓塞治療的操作要求高，手術時間長，醫院需準備專業的設備，對基層醫院的要求過高。因術后需制動治療，患者常需24h后再行清宮術，延長了住院時間。并且因需分次手術，患者需承擔兩次手術的痛苦。術后常有發熱等栓塞后綜合征，進一步增加患者的不適感及心理壓力。術后隨著子宮動脈血流的恢復，術后出血風險增加。直接行宮腔鏡手術，術中能直觀的清除瘢痕處妊娠組織，并行電凝止血，大大縮短了手術時間及術后出血風險，且無須術后制動及再次手術，明顯縮短了住院時間，減少了患者的痛苦。因此單純宮腔鏡手術相比于行子宮動脈栓塞術后清宮住院費用更低，對患者的經濟壓力小。

綜上所述，對子宮瘢痕處妊娠治療，單純宮腔鏡手術與子宮瘢痕處妊娠與傳統雙側子宮動脈栓塞術后清宮相比在治愈患者的同時創傷更小，恢復更快，更加經濟，值得推廣應用。但本研究樣本數仍較小，希望有更大的樣本進一步完善研究。