他為何總暈倒？

賈梅志

小李在戰友的陪同下來就診，原因是在跑步時暈倒，曾被送至某軍隊醫院進行腦部CT、腦電圖檢查等，均未見明顯異常。但此后仍多次在訓練中暈倒，表現為突然倒地，呼吸急促，呼之不應，雙手握拳，四肢抖動，持續約十余分鐘至數小時不等，能自行緩解。發作間期生活如常。因擔心再次發作，影響本人及戰友訓練，故送來就診。

精神科門診經常會遇到這樣的例子，平時行動自如、交流正常，可一旦因為什么原因導致強烈的心理沖突后，就會出現呼吸不暢、胸悶、氣短等癥狀，甚至情感爆發，哭鬧、抽搐等。做各項檢查均未有異常發現。有人說，這不是裝病嗎？或者逃避責任？但這其實是分離（轉換）性障礙惹的禍。

分離（轉換）性障礙又稱歇斯底里癥，是一類由心理因素如重大生活事件，內心沖突，強烈的情緒體驗、暗示或自我暗示等作用于易病個體所導致的以分離和轉換癥狀為主的精神疾病。主要表現為感覺障礙、運動障礙或意識狀態改變，選擇性遺忘或情感爆發等精神癥狀;癥狀表現缺乏相應的器質性損害作為其病理基礎;癥狀的發作和消失可由暗示引起，具有反復發作的特點。

在與小李的聊天中得知，小李去年九月份在家人要求下非自愿入伍，入伍后不習慣部隊的管理方式，多次給家人打電話說軍營里做什么都統一要求，沒有自由，想回家。加上本身體質比別人差，盡管努力訓練仍跟不上訓練進度，常受班長批評，感覺壓力大、憋屈、痛苦，逐漸抵觸訓練，一聽集合哨就有壓力，偶爾遠遠看見訓練場也會出現心慌、憋悶，到訓練場后更是緊張、害怕。多次向父母表達想退役回去，經父母多次鼓勵及連隊戰友的耐心疏導，勉強留在部隊。十月下旬跑三公里時突然摔倒在地，呼之不應，伴呼吸急促及四肢抽動，約10分鐘后緩解。發作過程中無大小便失禁、唇舌咬傷、摔傷等。后又在不同科目訓練時發作多次，持續約半小時到數小時不等。能詳述每次發作過程，如訴第一次在跑步訓練中突然出現視物模糊，胸悶氣短，四肢無力，站立不穩倒地，對被戰友按壓人中、喊叫、抬動等過程能部分回憶。

復查腦電圖未見異常。抑郁自評量表（SDS）顯示：輕度抑郁;焦慮自評量表（SAS）顯示：輕度焦慮;明尼蘇達多相人格測試（MMPI）顯示：疑病、癔癥、神經衰弱分明顯升高。綜合其個人經歷、發病誘因、臨床表現，依據ICD-10診斷標準，診斷為“分離（轉換）性障礙”。

部隊是一個以青年男性為主體，集封閉性、約束性、團結性、應急性于一體的特殊的群體。故分離（轉換）性障礙的發生在部隊的表現也有其自身的特點。致病原因可能是人際關系不順、期望值太高、家庭問題、個人問題和軍事訓練傷等，這些均可引發新兵產生激烈的心理沖突，誘發心理或心身疾病。近年來，關于官兵患分離（轉換）性障礙方面的報道有增多的趨勢。分析原因：一是訓練強度加強，心理壓力增大;二是支隊（團）都配備了心理咨詢師，能及時發現該癥患者。盡管患者本人否認，但在旁人看來，疾病的發作常有利于擺脫困境，發泄壓抑的情緒，獲取別人同情和注意，或得到支持和補償;本例中小李想離開部隊，又沒有合適的理由說服父母，導致自己反復暈倒從而引發父母的重視。

分離（轉換）性障礙是大多數心因性癲癇發作（psychogenic?nonepileptic?seizures，?PNES）的病因，其發作不伴有大腦皮質神經元的異常放電，而是精神心理方面的問題引起的。需要注意的是，其發作并不是患者故意表現出來的，并且通常患者不能意識到自己的發作是非癲癇性的。鑒別分離（轉換）性障礙與癲癇發作可以把握分離（轉換）性障礙的特有表現，包括：發作持續時間較長、病程呈波動性、肢體異常運動多樣、發作性閉眼、發作性情感爆發，可回憶發作過程及發作后無意識模糊。而若病人發作時意識完全喪失，發作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征性變化，或是在真正睡眠中發作則支持癲癇的診斷。

分離（轉換）性障礙的一線治療方法是開展關于該病的教育。首先告知小李疾病的診斷，對該診斷給小李做出可信的解釋，問其自認為身體出現了什么問題，該問題是否是由身體損害導致;告知小李認真對待其癥狀，這些癥狀是真實而非假裝的;強調癥狀的機制，而非原因。例如告知小李其問題起源于神經系統功能異常，而非結構損傷。其間小李想要了解轉換癥狀的病因，我告訴其該病病因復雜難以確定，同時也強調，雖然存在不確定性，但由于沒有結構性損傷，其問題仍可診斷、治療和改善。

告訴小李讓其理解和接受診斷常可以改善癥狀，因為這有助于順利康復，而不是止步于疑惑，以及擔心出了什么問題或擔心會再次發作。同時我嘗試讓小李單位戰友、領導及小李父母理解該診斷。告訴小李其癥狀并非自己造成的，但需要積極參與康復治療（如遞增負荷運動或注意力轉移技術）以改善癥狀。