2016—2020年郴州市第一人民醫(yī)院兒童氣管、支氣管異物特征分析*

陳淑華 周文娟 張峰華

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 423000

兒童氣管、支氣管異物是呼吸道常見(jiàn)的急危重癥，也是導(dǎo)致1歲以下兒童意外傷害死亡的主要原因[1]，兒童常因進(jìn)食時(shí)哭鬧、追打，誤吸異物入氣管、支氣管內(nèi)，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、喘息、喉鳴等癥狀，嚴(yán)重者可突然窒息，甚至死亡。特別是小于3歲低齡兒童，是氣管支氣管異物的高發(fā)人群，但家長(zhǎng)對(duì)此類意外事故并未引起足夠重視。現(xiàn)回顧性分析我院389例兒童氣管支氣管異物病例資料，以了解發(fā)病誘因、性別、年齡分布、地區(qū)分布、病程、異物特征等，為制定郴州及周邊地區(qū)兒童氣管、支氣管異物的預(yù)防措施提供依據(jù)，預(yù)防和減少兒童氣管、支氣管異物的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年1月1日—2020年12月31日我院兒童呼吸科及兒童耳鼻喉科經(jīng)軟式支氣管鏡和硬式支氣管鏡檢查確診為氣管、支氣管異物病例資料。

1．2 研究方法 通過(guò)我院電子病歷系統(tǒng)，檢索兒童呼吸科及兒童耳鼻喉科2016年1月1日—2020年12月31日出院診斷為氣管異物或支氣管異物病例389例，對(duì)研究對(duì)象的發(fā)病誘因、性別、年齡、地區(qū)分布、病程、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、就診時(shí)間、異物種類、異物滯留部位等信息分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 人群分布特征 患兒中年齡最小為3個(gè)月，年齡最大為13歲5個(gè)月，年齡中位數(shù)為1歲8個(gè)月，其中以1～3歲患兒最多，占81.0%。男童共230例(59.1%)，女童共159例(40.9%)，男女比例1.45∶1，不同年齡段患兒性別分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.70，P=0.053)，見(jiàn)表1。

2.2 地區(qū)分布 郴州市67例(17.2%)，下屬8個(gè)縣及周邊地區(qū)，宜章縣26例(6.7%)，桂縣陽(yáng)36例(9.3%)，桂東縣9例(2.3%)，永興縣16例(4.1%)，汝城縣12例(3.1%)，資興市14例(3.6%)，嘉禾縣 18例(4.6%)，安仁縣25例(6.4%)。永州市156例(40.1%)，其中藍(lán)山縣46例(11.8%)、新田縣58例(14.9%)，道縣52例(13.4%)。耒陽(yáng)市6例(1.5%)，坪石4例(1.0%)。

2.3 異物類別、時(shí)間 389例異物中，以堅(jiān)果仁比例最高為71.0%(276/389)，其中以花生、瓜子多見(jiàn)，其次為堅(jiān)果皮類占12.1%(47/389)，筆帽等小物品占8.0%(31/389)，食物碎屑占4.9%(19/389)，糖紙、錫紙占1.5%(6/389)，其他占2.6%(10/389)。2016—2020年，異物發(fā)病例數(shù)呈上升趨勢(shì)，每年1—3月份及7—9月份為異物高發(fā)月份。見(jiàn)圖1、2。

圖1 2016—2020年異物例數(shù)趨勢(shì)圖

2.4 異物發(fā)生位置分布 經(jīng)支氣管檢查加異物取出手術(shù)治療的389例患兒中，右側(cè)支氣管異物159例(40.9%)，左側(cè)支氣管異物183例(47.0%)，氣管異物32例(8.2%)，雙側(cè)支氣管異物15例(3.9%)，見(jiàn)表2。

圖2 2016—2020年各月份異物例數(shù)分布

表2 患兒氣管支氣管異物位置分布

2.5 臨床表現(xiàn)和合并癥 389例患兒均行肺部CT，明確異物的365例。患兒臨床癥狀及體征：咳嗽381例(97.9%)，喘息264例(67.9%)，發(fā)熱62例(15.9%)。患兒合并癥：合并肺炎326例(83.8%)，肺氣腫357例(91.8%)，肺不張25例(6.4%)，縱隔積氣或皮下氣腫5例(1.3%)，局限性支氣管擴(kuò)張3例(0.8%)。

2.6 誘發(fā)因素與預(yù)后 兒童氣管、支氣管異物意外傷害具有明確的呼吸道異物嗆咳病史的患兒有 305例(78.4%)，家長(zhǎng)無(wú)法提供明確的呼吸道有無(wú)嗆咳史患兒84例(21.6%)。從患兒預(yù)后來(lái)看，一次手術(shù)治愈患兒占98.7%，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院3例，出現(xiàn)肺大皰2例，無(wú)死亡病例。

3 討論

兒童氣管、支氣管異物是兒童時(shí)期常見(jiàn)的急危重癥之一，約80%的小兒發(fā)生在3歲以下的兒童，以1～2歲年齡段最多，男童多于女童，本研究中，1～3歲幼兒占81.0%，男女比例為1.45∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道大致一致[2]，該年齡段兒童發(fā)生率高可能與以下因素有關(guān)：(1)兒童剛會(huì)站立和獨(dú)立行動(dòng)，活動(dòng)范圍擴(kuò)大，好奇心強(qiáng)，喜歡把抓到的小物體放入口中，邊吃東西時(shí)邊說(shuō)話、大笑、哭鬧[3]，特別是男童，極易造成兒童氣管、支氣管異物意外傷害發(fā)生的嚴(yán)重后果。(2)3歲以內(nèi)兒童磨牙發(fā)育不完善，不能充分咀嚼食物，且吞咽食物功能不協(xié)調(diào)，咳嗽反射弱，喉頭保護(hù)性反射功能不良，更易造成口腔內(nèi)食物誤吸入氣道。

在地區(qū)分布中，以郴州市區(qū)最多，下屬8個(gè)縣排在前三位的為桂陽(yáng)縣、宜章縣、安仁縣，永州市以道縣、藍(lán)山縣、新田縣發(fā)病率高，耒陽(yáng)市、坪石例數(shù)較少。顯示出我市基本承擔(dān)了郴州地區(qū)及周邊縣市的異物治療，其中發(fā)病率高的地區(qū)為永州市的3個(gè)縣，該地區(qū)的道縣、藍(lán)山縣、新田縣與我市相鄰，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，在防范此類事件意識(shí)稍差，來(lái)就診時(shí)往往病程較長(zhǎng)，異物的發(fā)生多由于父母或看護(hù)人相對(duì)文化程度低、對(duì)異物誤吸入氣道的意識(shí)不強(qiáng)，特別是留守兒童，由祖父母或年長(zhǎng)兄弟姐妹看管，部分大年齡孩子主動(dòng)喂給幼兒瓜子、花生等堅(jiān)果，造成氣管支氣管異物。耒陽(yáng)與坪石發(fā)病率低，考慮多數(shù)患兒在當(dāng)?shù)鼐驮\，只有少數(shù)患兒轉(zhuǎn)入我院治療。

季節(jié)分布上，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病率與郴州市地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品上市季節(jié)有極大關(guān)聯(lián)，7—9月產(chǎn)花生的季節(jié)，居民食入花生量大大增加，且花生質(zhì)地較硬，表面光滑，孩子多在進(jìn)食時(shí)哭鬧、跌倒時(shí)嗆入，故異物為花生大幅增多。10月份產(chǎn)板栗時(shí)，則以板栗為主，過(guò)年期間，家中年貨多備有堅(jiān)果，且監(jiān)護(hù)人更容易疏忽對(duì)孩子的看管，堅(jiān)果多擺在桌上招待客人，所以過(guò)年期間為異物的高發(fā)時(shí)段，食物是嬰兒和幼兒最常見(jiàn)的異物，而非食物中，如：筆帽、回形針、大頭針、錫紙則在年齡較大的孩子發(fā)生率高，由于學(xué)生上課時(shí)或做作業(yè)喜歡含筆，易發(fā)生筆帽嗆入氣管的意外。故在高發(fā)時(shí)間段及高發(fā)年齡更需要加強(qiáng)防范氣管、支氣管異物的發(fā)生。

異物位置分布上，多認(rèn)為右主支氣管寬而短，與氣管縱軸夾角小，左主支氣管細(xì)而長(zhǎng)，與軸線偏斜較大，故異物較易進(jìn)入右側(cè)支氣管，而有報(bào)道523例支氣管異物，左側(cè)略多于右側(cè)[4]，本研究異物在左側(cè)發(fā)生率(47.0%)，高于右側(cè)(40.9%)，考慮本組研究對(duì)象，異物大多為堅(jiān)果類，體積較小，異物可能隨著呼吸、咳嗽等變換位置。另外，本組研究中，多發(fā)異物其中1例為9歲的男孩，不慎掉入污水溝中，在全麻下共取出22顆大小不一的異物，在左主支氣管、左舌葉、左下葉、右上葉，右中葉及右下葉均可見(jiàn)異物。故認(rèn)為，異物的位置與孩子病史、年齡、異物的大小及解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，是多方面的因素決定的[5]。

大多數(shù)異物嗆入氣管時(shí)，缺乏監(jiān)護(hù)人的看護(hù)，本組僅(78.4%)的監(jiān)護(hù)人能提供準(zhǔn)確的異物吸入的病史。支氣管異物的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促等，肺部體征主要為呼吸音減低，哮鳴音、濕啰音，與喘息型肺炎不易鑒別[6]，常常因肺炎病程長(zhǎng)，病情反復(fù)多次就診，才被診斷。當(dāng)物體不能透過(guò)射線時(shí)，可以使用傳統(tǒng)的X線照片輕松確診，但是大多數(shù)兒童吸入的物體都是射線可透過(guò)的，例如：堅(jiān)果、食物顆粒，除非伴有氣道阻塞或其他并發(fā)癥，否則常規(guī)胸片無(wú)法檢測(cè)到這些異物，故懷疑有異物吸入病史或肺炎反復(fù)不愈的孩子，建議以胸部三維CT協(xié)助診斷或支氣管鏡檢查。支氣管異物的并發(fā)癥中，較常見(jiàn)是肺氣腫(91.7%)、肺炎(83.8%)，有5例合并有縱隔氣腫和皮下積氣，考慮嗆入異物時(shí)劇烈咳嗽后出現(xiàn)膜破裂導(dǎo)致正常氣體跑到縱隔內(nèi)及皮下形成，其均在異物取出后自行吸收。肺膿腫和支氣管擴(kuò)張是異物長(zhǎng)期存在氣道的晚期表現(xiàn)，該組病例均及時(shí)取出，未出現(xiàn)肺膿腫及支氣管擴(kuò)張。

目前認(rèn)為支氣管鏡是診斷和治療支氣管異物的金標(biāo)準(zhǔn)，本組研究選取的為硬式支氣管鏡和軟式支氣管鏡的所有病例，硬式支氣管鏡檢查可控制氣道，良好的可視化效果，對(duì)于支氣管道、尖銳、較大的異物為首選；軟式支氣管鏡，局麻下即可進(jìn)行，易彎曲，更安全、靈活，可伸至遠(yuǎn)端支氣管通過(guò)網(wǎng)籃或異物鉗取出異物[7]。所以，合理選擇鏡子，必要時(shí)兩種鏡子相互配合，更有利于異物的取出，本組一次手術(shù)治愈患兒占98.7%，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院3例，均是筆套，硬式支氣管鏡下治療失敗一次后，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，另外有2例在異物取出術(shù)后出現(xiàn)肺大泡，均在3個(gè)月后復(fù)查胸部CT完全吸收，無(wú)死亡病例。

綜上所述，郴州市及周邊地區(qū)(我院是唯一能取兒童氣管、支氣管異物的醫(yī)院)，近5年兒童氣管、支氣管異物的發(fā)生率較高，為上升趨勢(shì)，所以在兒童氣管、支氣管異物的防范工作上任重而道遠(yuǎn)。