以肛門墜脹為主癥伴有前列腺炎的肛竇炎患者1例

吳永和 劉夢竹 嚴 建

1 湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南省長沙市 410208， 2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科

肛門墜脹在臨床較為多見，明確病因較難，肛竇炎最主要臨床癥狀多為肛門墜脹不適感，當患者合并有慢性前列腺炎時容易漏診肛竇炎或因前列腺炎癥狀而將肛竇炎誤診，本文通過回顧1例以肛門墜脹為主癥伴有前列腺炎出現(xiàn)漏診肛竇炎患者，為今后診斷肛竇炎提供思路。

1 病例資料

患者男，52歲，因肛門墜脹7個月入院。7個月前無明顯誘因感肛門有墜脹連及會陰部，間斷口服中藥湯劑無明顯緩解，為進一步治療來我院男性雜病科就診，門診以“慢性前列腺炎”收入我院男性雜病科。入院癥見：肛門墜脹伴連及會陰部，久坐時癥狀加重，尿量多，小便分叉，無燒灼感，無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，夜尿1～2次，患者精神狀態(tài)良好，無惡寒發(fā)熱，飲食正常，夜寐安，體重無明顯變化，大便正常。既往7個月前曾行“直腸息肉切除術”。男科專科檢查: 生殖器外形正常，前列腺Ⅱ度腫大，中央溝變淺，輕壓痛。輔助檢查：腹部彩超示：雙腎點狀強回聲：(1)考慮小結石或鈣化灶？(2)前列腺鈣化灶形成；血常規(guī)：白細胞9.27×109/L；嗜中性粒細胞百分比66.10%；紅細胞5.36×1012/L；血紅蛋白161.00g/L；血小板240.00×109/L；尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常。男科予以頭孢地嗪凍干粉針1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，qd，抗感染、谷紅注射液(因必欣)注射液活血等對癥支持治療，予以內服桂枝湯合封髓丹加減，甲硝唑注射液50ml+康復新液20ml+復方黃柏洗液50ml保留灌腸，中成藥益腎清濁丸益腎利濕，經上述治療，患者肛門墜脹無明顯緩解，經我科會診后轉入我科治療。專科檢查：視診：肛緣贅皮隆起；指診：直腸空虛，未捫及腫物，截石位11點位肛竇處按壓脹感較其他部位明顯，可觸及凹陷，指套退出未見染血，未觸及明顯硬結；鏡檢：11點位肛竇處顏色較深，暗青色，未見膿液，齒狀線黏膜充血明顯。轉入我科后，行病理性肛竇切開引流術，術后予以0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢孟多酯粉針劑2g ，靜滴，bid，抗感染，止血，營養(yǎng)支持等治療，予以參榆洗液(院內制劑)中藥坐浴、熊膽消痔靈(院內制劑)中藥換藥、九華膏(院內制劑)、艾夫吉夫藥線引流促進傷口愈合，經上述治療后，患者肛門墜脹明顯緩解后出院。

2 診斷難點

肛竇炎在診斷時有一定難度。首先是，當患者以“肛門墜脹”為主癥時，需要考慮多方面的因素，直腸肛門部疾病如內痔、肛竇炎、直腸炎、直腸黏膜脫垂，直腸腫瘤等；男性可考慮前列腺炎，女性可考慮直腸前突、盆腔炎、子宮肌瘤、會陰下降綜合征等，其他如自主神經功能紊亂、腰骶椎神經病變[1-3]等。其次，痔瘡、直腸炎、直腸黏膜脫垂、直腸前突等疾病的患者以“肛門墜脹”為主要癥狀較肛竇炎更常見。最后，肛竇炎初期較難通過指診觸及有明顯凹陷或硬結，或者某個點有明顯的燒灼感、刺痛感或脹感，更有患者表現(xiàn)為肛竇一圈按壓都有脹感，視診也不一定能發(fā)現(xiàn)某個肛竇充血水腫或有膿性分泌物。正因為很多肛竇炎患者很難通過視診、指診、肛門鏡檢以及臨床癥狀、體征明確診斷，因此肛竇炎在臨床容易被漏診或誤診。本例中，肛竇炎需要與混合痔、直腸炎、直腸黏膜脫垂、前列腺炎、植物神經功能紊亂相鑒別，當混合痔內痔充血腫脹脫出較明顯時可有墜脹感，而混合痔常伴有出血、脫出等情況，直腸炎因炎癥刺激可出現(xiàn)墜脹感，而患者可出現(xiàn)大便帶有黏液或不成形，大便次數(shù)增多等表現(xiàn)，直腸黏膜脫垂可因脫出程度不同而出現(xiàn)墜脹感，表現(xiàn)為肛門鏡檢可見腸黏膜折疊或脫入鏡內抑或脫出肛門，前列腺炎可因炎癥波及直腸肛門部出現(xiàn)肛門或會陰部墜脹，而慢性前列腺炎還可出現(xiàn)排尿異常，如尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。

本文病例中，患者因肛門墜脹連及會陰部且伴有尿量增多、分叉等情況于男性雜病科就診，男性雜病科行專科檢查后診斷為“慢性前列腺炎”，男性雜病科保守治療無效后我科會診時行專科檢查發(fā)現(xiàn)，指診時，患者肛門一圈按壓有脹感，會陰部按壓無明顯脹感，11點位肛竇處按壓脹感較其他部位明顯，鏡檢發(fā)現(xiàn)11點位肛竇處呈暗青色，診斷為肛竇炎，故轉入我科行肛竇切開引流術，術后肛門墜脹明顯緩解后出院。

3 啟示

在診斷肛竇炎時，無須拘泥于診斷標準[3]，如在指診中，并非一定要觸及硬結或凹陷，鏡檢時并非所有患者均可見膿性分泌物或深紅色肉芽等。當患者以“肛門墜脹”“肛門不適感”“排便不盡感”，鏡檢發(fā)現(xiàn)某個或幾個肛竇顏色較其他肛竇較深時(如暗青色)，則應當高度警惕肛竇炎的可能，若患者指診或鏡檢不完全支持肛竇炎時，則應當在排除其他疾病的情況下，考慮肛竇炎的可能，從一定程度上體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想及中醫(yī)“見微知著”的特點。而肛竇炎可優(yōu)先保守治療，多采用局部治療，如根據(jù)辨證采用相應方藥進行保留灌腸[4-5]，肛門給藥[6-7]等方式，若保守治療效果欠佳則考慮手術行肛竇切開引流術[8-10]配合保守治療[11-12]方法進行治療。