病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病中的應(yīng)用

劉金鳳，饒雪逸，甘 靖

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

神經(jīng)病學(xué)是一門研究人類神經(jīng)系統(tǒng)的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等的學(xué)科。遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病是神經(jīng)病學(xué)的一個(gè)分支。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病是不可治的[1]，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分“絕癥”終于有藥可用。如PTC124，可改善Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥（DMD）患兒的行走能力；鞘內(nèi)注射諾西那生鈉，可使脊髓性肌萎縮癥 2 型（spinal muscular atrophy 2，SMA2）患兒站立[2]。由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性、抽象性，使得神經(jīng)遺傳學(xué)成為教學(xué)方面的難點(diǎn)及重點(diǎn)[3-4]。由于神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病多起病緩，早期容易被忽視，治療效果也不如急性病那樣立竿見影[5]，很多患者會(huì)選擇放棄治療，隨訪難度大。神經(jīng)病學(xué)是一門煩瑣、教學(xué)量大的學(xué)科，專科性極強(qiáng)[6]，然而對(duì)于目前的教學(xué)模式來講，教學(xué)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。很多學(xué)校也進(jìn)行了教學(xué)方式的改革，發(fā)現(xiàn)病例導(dǎo)入教學(xué)能激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有助于更好的理解及掌握課堂知識(shí)[7-9]。病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法（case based study，CBS）是以病例為引導(dǎo)，以自學(xué)為主要方法，在此基礎(chǔ)上提出問題，充分調(diào)動(dòng)同學(xué)們的學(xué)習(xí)積極性，是一種以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)[10-11]。

1 CBS教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病教學(xué)查房中的實(shí)施方法

CBS教學(xué)法包括五個(gè)步驟：展示病例—提出問題—自學(xué)思考—討論置疑—評(píng)價(jià)精講。

1.1 展示病例

嚴(yán)格選擇神經(jīng)內(nèi)科關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的臨床病例，由帶教老師制定出CBS教學(xué)案例。在神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病教學(xué)中，注意結(jié)合相關(guān)輔助檢查圖像，如腦電圖、頭顱CT、頭顱MRI，讓學(xué)生直觀了解大腦的解剖、電生理等內(nèi)容。

1.2 提出問題

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及患者病情設(shè)計(jì)6～8個(gè)針對(duì)診斷、治療等方面的問題，課前布置，給予學(xué)生充足的時(shí)間預(yù)習(xí)、查閱資料，注意知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系，設(shè)計(jì)解剖、生理、病理、人文、影像等多個(gè)方面。

1.3 自學(xué)思考

教師拋出問題后，讓學(xué)生針對(duì)病例及相關(guān)的問題進(jìn)行學(xué)習(xí)、思考，可以在書本、網(wǎng)絡(luò)中查找資料。在老師的引導(dǎo)下自學(xué)，并獨(dú)立思考。

1.4 討論置疑

采用小班教學(xué)的模式，帶教老師提出問題，學(xué)生自由討論，勇于提出問題，深化對(duì)知識(shí)的理解。重點(diǎn)掌握神經(jīng)遺傳學(xué)的基本診療思路，同時(shí)對(duì)大腦的解剖、生理、生化、發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行拓展。

1.5 評(píng)價(jià)精講

帶教老師采用多媒體課件講解相關(guān)的概念和診療情況，結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患兒做出合適的診斷和治療。對(duì)分歧點(diǎn)及疑難問題進(jìn)行分析、總結(jié)。加深對(duì)神經(jīng)遺傳學(xué)知識(shí)的理解，使知識(shí)不僅僅是學(xué)到了，更是學(xué)會(huì)了，從而提高臨床診治能力。

2 CBS教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病教學(xué)查房中的要點(diǎn)

2.1 普及新的教學(xué)理念

在神經(jīng)遺傳學(xué)中使用CBS教學(xué)法，使老師的角色從傳授者轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)者、咨詢者，作為傳道授業(yè)解惑的主導(dǎo)力量，師資培訓(xùn)尤其重要。醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展日新月異，教學(xué)提綱、教學(xué)理念、教學(xué)思維也在不斷更新，教師應(yīng)該參加并主動(dòng)學(xué)習(xí)最新的教學(xué)理念，跳出傳統(tǒng)的思維模式，尋找一條更合適、更科學(xué)的教學(xué)之路。同時(shí)，要不斷對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、匯報(bào)，不斷地完善教學(xué)上面的不足。從學(xué)生的角度來看，可以做一些教學(xué)演練、臨床演練比賽等提高學(xué)生的參與積極性，提高臨床診療規(guī)范及能力，通過這種形式，也能在學(xué)校及醫(yī)院很好的傳播新的教育理念，這也體現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理論在神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)理論—臨床—理論的良性循環(huán)，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

2.2 注重考核評(píng)價(jià)

2.2.1 學(xué)生的自我評(píng)價(jià)

根據(jù)在CBS教學(xué)法實(shí)踐過程中的學(xué)習(xí)效率、成績等進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，尋找改進(jìn)方法。

2.2.2 教師的評(píng)價(jià)

老師通過觀察學(xué)生在實(shí)踐過程中的表現(xiàn)，針對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維、實(shí)踐能力等多方面給予評(píng)價(jià)及相應(yīng)的指導(dǎo)意見。

2.2.3 學(xué)校的評(píng)價(jià)

學(xué)校派出具備專業(yè)知識(shí)的人員對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行督導(dǎo)、評(píng)價(jià)，作為旁觀者，能從老師和學(xué)生兩方面進(jìn)行客觀的分析、總結(jié)，對(duì)整個(gè)過程的氛圍、師生配合情況、學(xué)生的參與情況、臨床思維、知識(shí)掌握情況以及教師的指導(dǎo)等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 CBS教學(xué)法在神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病教學(xué)查房中的優(yōu)勢(shì)與不足

3.1 優(yōu)勢(shì)

（1）通過案例引導(dǎo)，可以身臨其境，激發(fā)學(xué)生的興趣；

（2）可以書本里面的知識(shí)和臨床上的病例相結(jié)合，提高理論與實(shí)際相結(jié)合的能力，更全面、科學(xué)的獲取知識(shí)，提高分析及解決臨床問題的能力；

（3）促進(jìn)了師資水平的提高，強(qiáng)化了帶教老師的教學(xué)能力，提高了教學(xué)效率；

（4）提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力。

（5）CBS能加深學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的理解，并形成良好的臨床思維方式。

3.2 不足

（1）帶教老師需兼顧臨床與教學(xué)，教學(xué)任務(wù)準(zhǔn)備時(shí)間不充分，導(dǎo)致CBS過程比較混亂，學(xué)生可能在討論的過程中出現(xiàn)主題偏離、邏輯混亂的情況；

（2）部分老師經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致設(shè)計(jì)的案例不夠精彩，同時(shí)在評(píng)價(jià)階段也缺乏重點(diǎn)的引導(dǎo)；

（3）受傳統(tǒng)教學(xué)和應(yīng)試教育的束縛，部分學(xué)生態(tài)度消極，不積極主動(dòng)參與到CBS教學(xué)過程中，人云亦云，并不能真正獲取知識(shí)。

（4）CBS教學(xué)過程中，學(xué)生需要花費(fèi)很多時(shí)間預(yù)習(xí)、收集資料、討論，但是學(xué)到的東西不一定是考試的重點(diǎn)，這時(shí)分?jǐn)?shù)并不能體現(xiàn)真正的學(xué)習(xí)效果，這也是需要探索并完善之處。

4 總結(jié)

時(shí)代在進(jìn)步，醫(yī)學(xué)也隨之發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的研究也在不斷深入中，急需大量的醫(yī)學(xué)人才加入，高效的教學(xué)方法對(duì)于人才培養(yǎng)至關(guān)重要。終身之計(jì)，莫如樹人，教師應(yīng)掌握教學(xué)這門藝術(shù)，選擇適合當(dāng)前的教學(xué)方法。CBS教學(xué)法是一種科學(xué)、有效的教學(xué)方法，能調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳疾病的熱情，引導(dǎo)他們有所改革，有所創(chuàng)新。葉圣陶曾說“教任何功課，最終目的都在于達(dá)到不需要教”，教師在CBS教學(xué)中充當(dāng)引導(dǎo)作用，讓學(xué)生發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)作用，獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)自我進(jìn)步。因?yàn)榕R床知識(shí)不是完美無瑕、一成不變的，要用批判的思維看待它，敢于質(zhì)疑，敢于提問，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷創(chuàng)新、不斷前進(jìn)。