基于成果導(dǎo)向教育提高兒科實習(xí)醫(yī)師臨床實踐能力的教學(xué)探討

程玉才，陳 純，張麗丹，薛紅漫

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518000）

兒科醫(yī)師短缺已是全社會共同關(guān)注的問題，隨著全面放開三胎政策的出臺，生育需求將得到進(jìn)一步釋放，這一矛盾可能進(jìn)一步加劇。國家已出臺相關(guān)政策，力爭在未來10年的內(nèi)，每年增加1萬名兒科醫(yī)師。針對急劇增加的兒科醫(yī)師群體，建立科學(xué)的兒科醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制對保障兒童健康具有重大意義。

兒科臨床實習(xí)是培養(yǎng)兒科醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)兒科臨床實習(xí)更多的是灌輸知識，忽視學(xué)生高階能力的訓(xùn)練。同時存在評價體系不完善、實踐技能考核制度不健全等問題，無法滿足高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。

成果導(dǎo)向教育（Outcome Based Education，OBE），是以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為引導(dǎo)趨向的教育理念，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，聚焦綜合素質(zhì)能力，其關(guān)注重點在于學(xué)習(xí)結(jié)束后學(xué)生真正擁有的能力[1]。在歐美等國家已形成比較成熟的理論與實踐。現(xiàn)已成為高校教育改革的主流理念[2]。我國工科率先使用OBE推動教學(xué)改革，并取得顯著成效[3]。因臨床醫(yī)學(xué)和工科同屬應(yīng)用類專業(yè)，OBE教學(xué)模式已逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并取在實踐中證明其在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的可行性及有效性[4-5]。兒科臨床實習(xí)中OBE教學(xué)模式尚處于初始階段。本研究采用OBE教學(xué)模式對我院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科實習(xí)進(jìn)行改革，構(gòu)建以O(shè)BE為導(dǎo)向的兒科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量考核體系，以期為兒科醫(yī)師培養(yǎng)提供新思路和啟示。

1 以崗位勝任力為導(dǎo)向，設(shè)定實習(xí)目標(biāo)

以崗位勝任力為導(dǎo)向，在《中山大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)手冊》培養(yǎng)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對實習(xí)醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)。即鞏固兒科基本理論和基本技能，初步達(dá)到臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求。根據(jù)OBE教育模式對培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，提出出科前應(yīng)具備應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識，治療患者疾病的能力。入科時先向?qū)嵙?xí)生明確實習(xí)目標(biāo)，明確學(xué)習(xí)內(nèi)涵及要求。

2 以成果為導(dǎo)向，構(gòu)建兒科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)考核體系

體系構(gòu)建以成果為導(dǎo)向，結(jié)合新時代新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)而制定。該體系包括（1）教學(xué)管理；（2）構(gòu)建實習(xí)內(nèi)容體系；（3）改革實習(xí)教學(xué)方法；（4）實習(xí)效果評價等四個方面。

2.1 教學(xué)管理

（1）成立兒科實習(xí)管理委員會。主席由兒科教研室主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)人由教研室副主任擔(dān)任，委員包括各亞專科負(fù)責(zé)人、帶教老師負(fù)責(zé)人2人和實習(xí)醫(yī)師代表2人。

（2）制定管理委員會制度。每周舉行1次座談會，議題主要包括：輪轉(zhuǎn)安排、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)師資、教學(xué)質(zhì)量、實習(xí)醫(yī)師反饋。每次會議由教學(xué)秘書做好記錄，并制定改進(jìn)措施，及時跟進(jìn)改進(jìn)措施。

（3）導(dǎo)師制。依據(jù)雙向選擇的原則，對每一位實習(xí)醫(yī)師配備一名導(dǎo)師。實習(xí)導(dǎo)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任，主要任務(wù)是每周與對應(yīng)實習(xí)醫(yī)師溝通學(xué)習(xí)成效，給予針對性建議。

2.2 構(gòu)建實習(xí)內(nèi)容體系

基于上述實習(xí)目標(biāo)，我們對既往兒科實習(xí)教育內(nèi)容及培養(yǎng)模式改革，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。除兒科常見疾病知識講解外，還增加了兒科病史采集及體格檢查、兒科常見生化指標(biāo)解讀、兒科常見疾病診療思維。增加醫(yī)患溝通技巧、團(tuán)隊協(xié)作培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)人文的實踐應(yīng)用。為解決實習(xí)醫(yī)生入科時臨床能力參差不齊的問題，在入科前首先明確入科的學(xué)習(xí)目標(biāo)和評估方式，必須人人過關(guān)后再進(jìn)入下一步的臨床教學(xué)安排。根據(jù)亞專科實際情況制定預(yù)先學(xué)習(xí)和培訓(xùn)內(nèi)容，要求在輪轉(zhuǎn)各亞專科前完成相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容。

2.3 改革實習(xí)教學(xué)方法

全程貫徹OBE教育理念，實習(xí)教學(xué)過程處處以學(xué)生為中心。在臨床實習(xí)中理論授課為輔，以病人問診及體檢、醫(yī)囑開立、病歷的書寫、病情觀察、技能操作、病房查房、疑難及危重病例討論等臨床實踐為主。根據(jù)實習(xí)目標(biāo)的需求，結(jié)合學(xué)生不同水平的學(xué)習(xí)能力，除了開展傳統(tǒng)的小講課、教學(xué)查房等內(nèi)容外，還增加模擬教學(xué)、角色扮演、問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法、團(tuán)隊合作學(xué)習(xí)法、工作坊等方法。由以前學(xué)生被動接受，向?qū)W生主動學(xué)習(xí)的目標(biāo)轉(zhuǎn)變。在教學(xué)實施中，無論采取什么方法，都基于OBE目標(biāo)為導(dǎo)向，以實習(xí)醫(yī)師的“學(xué)”為主，老師的“教”為輔。

2.4 實習(xí)效果評價

加強(qiáng)形成性評價和反饋，構(gòu)建以培養(yǎng)實習(xí)生綜合能力為核心、評判實習(xí)目標(biāo)完成程度的評價標(biāo)準(zhǔn)體系；既要反映實習(xí)生在實習(xí)期間對理論知識的掌握熟練度，同時要兼顧評價學(xué)生綜合能力。采用包括臨床演練評估和操作技能直接觀察評估等評估手段，在實踐中不斷探索、修正、完善以O(shè)BE為導(dǎo)向的兒科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量考核體系。

（1）構(gòu)建形成性評價體系。在每個亞專科輪轉(zhuǎn)期間，各實習(xí)醫(yī)師均需完成一次臨床演練評估或操作技能直接觀察評估。輪轉(zhuǎn)出科時，由帶教導(dǎo)師與病房主治醫(yī)師和主任一起核查實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊完成情況、實習(xí)醫(yī)師參加活動統(tǒng)計表。對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行360°評估，評價指標(biāo)兩份來自帶教老師，兩份來自患兒家長。

（2）反饋。實習(xí)醫(yī)師在實習(xí)期間，均由其導(dǎo)師口頭反饋。在輪轉(zhuǎn)中期及輪轉(zhuǎn)出科時，導(dǎo)師通過出科綜合考核進(jìn)行一對一反饋。這種及時的反饋機(jī)制對于實習(xí)醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)后半期提高他們的水平很有意義。

（3）出科評價體系構(gòu)建。基于OBE教育理念的學(xué)生評價主要由以下幾個方面構(gòu)成：理論考試（30%）；臨床綜合能力考核（30%），包括獨立采集病史、全身體格查體、住院病歷書寫，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、輔助檢查、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷病名、長短期醫(yī)囑的開立；病歷書寫能力（10%），包括住院大病歷的完成程度及質(zhì)量、病程記錄書寫的邏輯性及及時性等；中期操作考核（10%）；門診考核（10%）；平時成績（10%）。

（4）強(qiáng)調(diào)達(dá)成性評價。傳統(tǒng)教育強(qiáng)調(diào)比較性評價，將學(xué)生分為優(yōu)、良、中、差4個等級。OBE強(qiáng)調(diào)自我比較，而不是學(xué)生之間的比較[6]。強(qiáng)調(diào)是否已經(jīng)達(dá)到了出入科自我參照標(biāo)準(zhǔn)。故本研究評價以出科評價分?jǐn)?shù)為參考，采用“達(dá)成/未達(dá)成”的評價形式。

3 實施效果

基于OBE理論在兒科實習(xí)的教學(xué)改革實踐，初步構(gòu)建了以成果為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)體系。教師在改革過程中整合教學(xué)內(nèi)容，豐富教學(xué)方法，在提高教學(xué)水平同時促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)成果的實現(xiàn)和轉(zhuǎn)化。結(jié)果顯示在我院兒科實習(xí)的50名2017級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)活動后，各項能力目標(biāo)達(dá)成度大于預(yù)期目標(biāo)，均達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。另外，學(xué)生在實踐能力和創(chuàng)新能力等方面顯著提高。學(xué)生在自評報告中顯示：在操作實踐方面，通過單項操作、案例情景模擬、臨床實踐等形式深化實踐內(nèi)涵，提高實踐能力的同時讓自己深刻體會了職業(yè)情感。同時，學(xué)會了如何查閱文獻(xiàn)、提出有創(chuàng)新性的意見；在人文素養(yǎng)方面，能夠根據(jù)患者的實際情況意識到溝通合作的重要性及如何更好地服務(wù)于患者。

4 結(jié)語

OBE教育模式，是以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向的教育理念[1]。基于OBE理論在兒科實習(xí)的教學(xué)改革，目前還處于初步階段。OBE教學(xué)模式更像是一種教育思想指導(dǎo)下的諸多教育模式的組合，教育者根據(jù)教育實踐和面臨的問題進(jìn)行修正。我院對五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兒科臨床實習(xí)實施 OBE為導(dǎo)向的教育，結(jié)合學(xué)生不同水平的學(xué)習(xí)能力，靈活機(jī)動采用多種教學(xué)手段和方法，輔以多元、多梯次的評價標(biāo)準(zhǔn)，在實踐中不斷探索、修正、完善以O(shè)BE為導(dǎo)向的兒科實習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量考核體系。在目標(biāo)設(shè)定、課程體系、教學(xué)方法、成果評價等方面進(jìn)行探索和實踐，取得一定成效。為未來OBE教育模式在兒科臨床實習(xí)中的推廣應(yīng)用打下基礎(chǔ)。