改良兒童院內轉運分級反應策略在危重癥兒童轉運中的應用效果

周穎瑜，安博，梁婉琪

（佛山市婦幼保健院急診科，廣東 佛山 528000）

院內轉運主要是患者進行診治時需由病房轉至其他專科、監護室、手術室及檢查室的過程[1]。隨著兒童重病監護病房（pediatric intensive care unitPICU）相關檢查與治療技術的創新和發展，患兒院內轉運次數增加，是目前兒科診治的重要組成部分。受運轉時間、患兒病情、病情變化等因素影響，如轉運前未進行精準評估，極易產生氧氣供應不足、氣管導管脫落、心跳呼吸驟停等不良事件。相關調查[2]顯示，轉運中不良事件發生率為21.1%～67.9%。轉運不良事件會進一步導致患兒病情發展，威脅患兒生命安全。轉運前評估風險、提前做好轉運準備以確保患兒安全是院內轉運的重點。改良兒童早期預警分級是在成人早期預警評分的基礎上結合兒童特點對患兒呼吸、循環及意識狀態進行病情預測的評估工具，是目前國內外臨床兒科常用的一種預警評估手段[3]。本研究旨在探究改良兒童院內轉運分級反應策略在危重兒童轉運的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月至2021年2月于本院住院治療的66例危重兒童作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與實驗組，每組33例。實驗組男20例，女13例；年齡1～13歲，平均年齡（7.14±3.47）歲；心血管系統疾病9例，呼吸系統疾病12例，外傷8例，其他疾病4例。對照組男19例，女14例；年齡2～13歲，平均年齡（7.45±3.59）歲；心血管系統疾病8例，呼吸系統疾病12例，外傷10例，其他疾病3例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：年齡28 d～14歲；PICU危重患兒；所有患兒家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：入院24 h轉院、出院及死亡患兒；臨床資料不完整患兒。

1.2 方法

1.2.1 對照組 通過傳統方法轉運，提前與轉運科室聯系，告知患兒轉運具體情況，使相關科室提前做好充分準備。選擇1名兒科主治醫師及護理人員對患兒病情進行評估，并參與轉運工作，選擇適宜時機完成轉運工作。

1.2.2 實驗組 兒童早期預警分級：①意識狀態。Ⅰ級：對任何刺激無反應/格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）≤8分；瞳孔散大伴瞳孔對光反射消失；持續鎮靜。Ⅱ級：對疼痛刺激有反應/GCS 9～12分；瞳孔不等大/針尖樣伴瞳孔對光反射遲鈍；臨時鎮靜。Ⅲ級：對聲音刺激有反應/GCS 13～15分；瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。Ⅳ級：清醒；瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。②呼吸系統。Ⅰ級：建立緊急人工氣道/使用呼吸氣囊/呼吸機輔助通氣；呼吸頻率增快＞該年齡段正常范圍25次（體溫＜38.0℃）；呼吸減慢＜該年齡段正常低值5次/min（體溫＜38.0℃）；氧濃度分數（fraction of inspiration O，FiO2）＞50%，二氧化碳分壓（partial pressureof carbon dioxide，PCO2）＞55 mmHg且pH＜7.35（未插管）；體外膜肺。Ⅱ級：氧流量≥5 L/min或嬰兒＞1 L/min；呼吸頻率增快＞該年齡段正常值20次/min（體溫＜38.0℃）；FiO240%～49%，PCO2＞55 mmHg且pH＜7.35（未插管）；持續霧化治療/1 h內進行3次霧化。Ⅲ級：氧流量3～5 L/min或嬰兒≤1 L/min；呼吸頻率＞該年齡段正常值10次/min（體溫＜38.0℃）；FiO224%～39%，PCO2＞45 mmHg（未插管）；間斷進行霧化治療。Ⅳ級：呼吸正常；呼吸功能正常。③循環系統。I級：皮膚發紺、發灰、濕冷；毛細血管充盈時間（capillary refill time，CRT）≥5 s；心率（heart rate，HR）≥該年齡段正常值30次/min（體溫＜38.0℃）；心動過緩/使用起搏器輔助/惡性心律失常/除顫器干預；連續腎臟代替療法；緊急輸入血液制品；＞40 ml/kg液體復蘇；泵入≥2種血管活性藥物，能維持該年齡段的正常血壓狀態；深靜脈/淺靜脈通路≥3條。Ⅱ級：皮膚呈花斑紋；CRT=4 s；HR≥該年齡段正常值20次/min（體溫＜38.0℃）；＞20 ml/kg液體復蘇；泵入≥1種血管活性藥物，能維持該年齡段的正常血壓狀態；淺靜脈通路2條。Ⅲ級：皮膚蒼白；CRT=3 s；HR≥該年齡段正常值10次/min（體溫＜38.0℃）；收縮壓小于該年齡段的正常值，但無需使用血管活性藥物；淺靜脈通路1條。Ⅳ級：皮色正常；CRT 1～2 s；心率正常；血壓正常。④骨骼系統。Ⅰ級：顱骨/頸椎/脊柱損傷；開放性/多發性骨折/肢體斷；離骨盆骨折。Ⅱ級：四肢、肋骨密閉性骨折，伴骨頭畸形。Ⅲ級：肢體線性骨折。Ⅳ級：無骨折。⑤引流管道。I級：高危導管，＞3條中危導管；Ⅱ級：2～3條中危導管；Ⅲ級：低危導管；Ⅳ級：不需要導管。⑥被迫體位。I級：端坐位/頭低足高位/平臥頭后仰位/中凹臥位/俯臥位；Ⅱ級：平臥頭側位/去枕平臥位/半坐臥位；Ⅲ級：側臥位/雙膝屈平臥/舒適體位；Ⅳ級：自主體位。⑦搬運要求。I級：需≥3人平行同軸搬運；Ⅱ級：需≥2人搬運；Ⅲ級：需1人搬運；Ⅳ級：自主移動。

兒童早期預警分級干預：根據Delphi專家函詢創建的改良兒童早期預警分級反應方案予以患兒轉運干預和處理操作，主要包括4個分級：①Ⅰ級：轉運人員，醫生需本專業科室工作≥3年，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、除顫/電復律、搬運等急救技術，具備熟練應用搶救儀器、專科救治的能力。護理人員需本專業科室工作＞3年，熟練掌握胸外按壓、除顫/電復律、搬運急救技術，熟練應用搶救儀器、配合氣管插管、正確使用搶救藥物的能力；轉運設備及工具：轉運監護儀、氧氣1瓶（≥10 L）、簡易呼吸氣囊、便攜式吸痰器、氣管插管用物、口咽氣道、轉運呼吸機（按需配備）、約束帶（必要時）、鼻咽通、微量泵（按需配備）、AED或帶起搏功能除顫儀、頸托、脊柱搬運板，傳染病防護：三級防護/二級防護/一級防護；藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、硝普鈉、阿托品、毛花苷C、呋塞米、咪達唑侖/丙泊酚、0.9%氯化鈉溶液。②Ⅱ級：轉運人員：醫生需本專業科室工作≥2年，掌握心肺復蘇、除顫基本急救技術，熟練應用搶救儀器、專科治療的能力。護理人員需本專業科室工作≥2年，掌握胸外按壓、搬運急救技術，具備熟練應用搶救儀器、配合除顫/電復律、正確使用搶救藥物的能力。轉運設備及工具：易呼吸氣囊、口咽通氣管、微量泵1個、AED或除顫儀（必要時）、鏟式擔架/過床板，傳染病防護：三級防護/二級防護/一級防護。藥物：腎上腺素、多巴胺、咪達唑侖、0.9%氯化鈉溶液。③Ⅲ級：轉運人員：醫生需本專業科室工作≥1年，掌握胸外按壓、呼吸氣囊使用基本急救技術，掌握本專科常見疾病的診療常規。護理人員本專業科室工作≥1年，掌握胸外按壓、呼吸氣囊使用基本急救技術，掌握本專科常見疾病的護理常規。轉運設備及工具：脈氧儀、氧氣1瓶（4 L）、簡易呼吸氣囊（必要時），傳染病防護：三級防護/二級防護/一級防護。藥物：0.9%氯化鈉溶液、水合氯醛。④Ⅳ級：轉運人員：考取護士資格證的輪科生；經專業轉運培訓并考核合格的轉運護工。掌握轉運技術技能，掌握院級突發事件呼叫流程、交接流程。轉運設備及工具：傳染病防護：三級防護/二級防護/一級防護。藥物：無。

1.3 觀察指標 比較兩組轉運時間、轉運不良事件（儀器設備故障、靜脈置管堵塞或脫落、氣管插管脫出）、住院時間、PICU轉入率及兒不良結局（呼吸異常、心率異常、低血氧飽和度、低體溫）；指導家屬對本次轉運操作進行滿意度評估，滿分100分，分數越高表明患者家屬滿意度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良結局發生率比較 實驗組呼吸異常、心率異常、低血氧飽和度、低體溫發生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不良結局發生率比較[n（%）]

2.2 兩組轉運不良事件發生率比較 實驗組轉運不良事件發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組轉運不良事件發生率比較[n（%）]

2.3 兩組轉運時間、住院時間、轉運滿意評分比較實驗組轉運時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），實驗組轉運滿意評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組轉運時間、住院時間、轉運滿意評分比較（±s）

表3 兩組轉運時間、住院時間、轉運滿意評分比較（±s）

組別實驗組（n=33）對照組（n=33）t值P值轉運時間（min）14.06±2.11 19.69±2.75 9.331 0.000住院時間（d）11.25±2.36 16.60±2.07 9.790 0.000轉運滿意評分（分）94.25±2.22 87.79±3.69 8.618 0.000

3 討論

危重癥患兒病情復雜多變，即使院內進行轉運也存在一定風險性，易產生多種突發情況，因此，評估患兒病情，確定“預警信號”判斷患兒能否轉運，對減少轉運不良事件和不良結局具有重要意義[4-6]。改良兒童早期預警分級系統最早于英國應用，分值越高表明患兒病情越嚴重，可根據評分進行針對性干預，縮短轉運時間并保證轉運安全性[7-9]。

本研究結果顯示，實驗組轉運時間短于對照組（P＜0.05），主要是應用改良兒童早期預警分級可使護理人員和醫師對患兒病情快速、綜合、有效評估，避免既往由臨床檢驗判斷病情的弊端，可對患兒病情客觀評估同時分級嚴重程度。再根據患兒分級詳情合理配備設備、醫護轉運人員，以提升轉運效率。患兒病情越嚴重轉運難度越高，評估病情、根據分級準備相應藥物和急救設備，便于轉運過程中處理異常情況，最大限度減少轉運時間[10]。本研究結果顯示，實驗組轉運不良事件發生率低于對照組（P＜0.05）。轉運不良事件和風險與轉運人員密切相關[11]，本研究中對患兒評估后結合實際情況選擇更高級護理和相關人員參與轉運工作，有助于減少不良事件，確保轉運安全性。患兒各項機能未發育完全，部分疾病缺乏典型癥狀，易被忽視錯失最佳治療時機，導致不良結局。本研究結果顯示，實驗組呼吸異常、心率異常、低血氧飽和度、低體溫發生率均低于對照組（P＜0.05）。本研究轉運人員通過改良兒童早期預警分級對患兒病情評估和分級，充分考慮轉運安全和時機，根據病情嚴重程度制訂轉運方案，穩定患兒病情，預防轉運中病情進一步惡化，減少不良結局。此外，根據改良兒童早期預警分級，還能為護理人員提供更科學、直觀的指導[12]，使臨床醫師及患兒家屬認可轉運工作，緩解護患緊張關系，促進患兒恢復，縮短住院時間。本研究結果顯示，實驗組轉運滿意評分高于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，改良兒童院內轉運分級反應策略在危重兒童轉運的應用效果顯著，能縮短轉運時間和恢復時間，降低不良結局發生率及轉運不良事件發生率，緩解護患關系。