糖尿病足應用脛骨橫向骨搬移治療的護理

鄔慧萍，蔣彩霞，張錦，俞麗，朱麗

（佛山市南海區公共衛生醫院 骨科，廣東 佛山 528226）

隨著我國老年人口的逐年增多，糖尿病發病率也在增加，據2019年《國際糖尿病聯盟（IDF）糖尿病概覽（第9版）》中全球糖尿病（20～79歲）患病率為 9.3%，預計 2030年、2045年分別為 10.2%、10.9%；糖尿病患者(20～79歲)數量最多的前三位分別為中國、印度和美國，分別為1.164億、7 700萬和3 100萬。預計到2030年，前三位排名保持不變[1]。在糖尿病患病過程中，有12%～25%會并發足部感染、潰瘍及壞疽等，即糖尿病足[2]。糖尿病足治療困難，存在較高的截肢率，Boulton等[3]在2005年報道全球每年因糖尿病而截肢的患者多達100萬例，而目前，全世界每半分鐘就會有1例糖尿病足患者發生截肢[4]。糖尿病足在以往治療上種類繁多，但均未獲得很好的臨床效果。Ilizarov技術在畸形肢體矯形中發現緩慢牽引截骨塊時，出現了微血管網的再生，血管造影也證實截骨牽拉區重建了“新生血管與微循環”[5-7]。2017年4月-2019年11月我院應用脛骨橫向骨搬移技術重建微循環治療2型糖尿病足，并結合護理方案，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例；年齡：62～87歲，平均（68.52±8.34）歲。左足3例，右足4歲，均患有2型糖尿病，病程為3～20年，平均12年。按Wagner分級，其中3級3例，4級4例。納入標準：⑴年齡＞20歲；⑵參考糖尿病學會標準[7]診斷為糖尿病；⑶按Wagner分級評估糖尿病足潰瘍嚴重程度在3級或以上。排除標準：⑴患有精神疾病或不能配合術后治療者；⑵近期有心腦血管意外或嚴重基礎疾病不能耐受手術者；⑶擬行搬移的下肢腘動脈狹窄＞85%，甚至堵塞；⑷擬行搬移的小腿合并感染或腫瘤。

1.2 術前護理

患者入住干凈舒適的病房，護士進行入院宣教，并詳細采集患者的現病史和既往史，同時進行生命體征的測量，全面了解患者是否合并其他基礎疾病。術前請糖尿病內分泌專科會診，制定患者每日三餐進食淀粉、蛋白及粗纖維的量和比例，嚴格按個性化糖尿病飲食，同時予口服降糖藥或皮下注射胰島素進行血糖控制，患者的血糖控制平穩，餐前血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h＜11.0 mmol/L。足部創面取標本行細菌和真菌培養，選擇敏感抗生素和抗真菌藥物治療，創面勤換藥，因患者病程往往較長，創面常伴有惡臭，護理過程中更應細心和耐心，以免影響患者治療的信心。術前常規行下肢動脈血管彩超及CTA血管造影檢查，詳細掌握腘動脈的通暢率。年老患者常合并多種基礎疾病，可與心腦血管內科、呼吸內科等專科醫生一起治療基礎疾病，改善患者的心腦肺功能。護理方面同時加強患者翻身、拍背，有效預防褥瘡和肺部感染。糾正電解質紊亂同時給予支持營養治療。術前向患者及家屬展示此類患者的成功病例，增強患者及家屬治療的信心，減輕患者的緊張、焦慮心理，并囑患者家屬做好陪護工作，鼓勵和支持患者順利度過手術及后續治療。

1.3 術后護理

⑴術后患者安排入住無痛病房，麻醉后留鎮痛泵，無論患者是否疼痛，常規給予無損傷胃黏膜的止痛藥止痛，盡量讓患者術后不感覺到疼痛，這樣患者才會更積極配合后續的治療。因患者往往合并有多種基礎疾病，手術后予吸氧、心電監測，直至生命體征平穩，護理上應加強查房并做好記錄，嚴密觀察患者的生命體征，如有病情變化及時告知醫生；⑵體位：無明顯心肺功能不全的患者術后予平臥位，患肢抬高20°～30°，這有利于患肢的靜脈和淋巴回流，同時可以減輕患肢腫脹及疼痛；⑶外固定支架護理：手術后需勤換藥，每次換藥順序為先消毒小腿，然后再進行足部創面換藥，防止足部感染傷口污染外支架針眼和切口。外固定支架針眼保持干燥，換藥時予75%酒精消毒，每日一次，告知患者及家屬在洗澡和擦身時注意勿弄濕針眼；⑷外固定支架調整：術后7 d開始進行骨搬移，搬移速度宜慢不宜過快，每日搬移總長度為1.0 mm，分3次進行，我院設定6:00、14:00、22:00為調節時間，向上搬移一周后暫停3 d，然后改為向下搬移，一周后又暫停3 d，如此循環上述搬移，總共3次循環，再帶外固定支架4周。搬移過程中嚴密觀察小腿皮膚血供，如皮膚蒼白或變黑，可回調并暫停3 d后再搬移，以保障小腿皮膚血運。觀察足部創面愈合情況，如愈合良好，復查小腿X線片，見截骨處愈合良好后可拆除外固定支架。

1.4 并發癥預防及護理

患者多為老年人，常合并多種基礎疾病，術前請相關專科醫生進行會診治療，術后仍不可掉以輕心。有慢性阻塞性肺疾病的患者囑其必須禁煙，護理上予勤翻身、拍背，提供氣球2個，囑患者每日吹3～5次氣球，有利于肺功能康復。如有咳嗽、咳痰，給予霧化吸入溶黏蛋白藥物，并結合痰培養結果，用敏感抗生素治療。術后第1天，患肢放于軟墊上，高于心臟位，囑患者適當進行足趾、踝關節及行股四頭肌等長收縮訓練，運動量逐步增加，以防止下肢深靜脈血栓形成。術后第2天傷口無明顯疼痛可囑患者先坐在床緣，為下床活動做充分準備，可預防墜積性肺炎和壓瘡形成，因術后疼痛或恐懼，患者常活動不便，護理人員應在床邊幫助或指導患者家屬扶持患者安全下床活動。患肢暫不負重，以防傷口滲血增加和脛骨骨折。下床活動次數開始時以每日1～2次為宜，視傷口愈合情況，逐漸增加次數。住院其間嚴密觀察患肢傷口滲出、小腿腫脹和足背動脈搏動情況，如有異常，向醫生報告并及時處理。

1.5 功能康復護理

為避免出現肌肉廢用性萎縮、關節僵硬及下肢靜脈血栓形成，麻醉清醒后護理人員即對患者進行床邊功能康復指導和監督，訓練以無明顯疼痛、循序漸進、由輕到重為原則。術后第1～2天患者可能仍有疼痛等不適，此時指導患者主動進行患肢足趾和踝關節的屈伸活動及股四頭肌的等長收縮訓練，2～3次/d，每次持續約20 s；術后第3～4天患者在床上休息時，繼續加強肌肉及關節的活動，鼓勵患者主動將患肢抬高離開軟墊及屈伸膝關節，足趾、踝關節屈伸及股四肌等長收縮時間每次持續約5 min，早、中、晚各訓練3次，9次/d，如果患者膝關節仍未能主動抬高及屈伸，護理人員應協助其抬高患肢，輕柔被動活動膝關節；第5天后3次/d，每次10 min，主動活動踝關節和膝關節，活動范圍加大，直至正常活動幅度；術后第14 d，切口拆線后可囑患者用助行器或拐杖進行不負重訓練。

1.6 出院指導

因為糖尿病足的治療時間較長，往往出院后患者仍需進行外固定支架的調整，所以在患者出院前2 d將支架的調整方法告知患者及家屬，同時護理人員在床旁檢測患者家屬操作是否正確，解答他們的疑問，如有不足或錯誤之處，加以補充或糾正，以確保出院后患者能正確掌握外固定支架調整的數量和方向。反復向患者及家屬交待外固定支架每日進行3次微調，并制定6:00、14:00、22:00為調整時間。出院后互留手機微信聯系，有利于隨時掌握患者病情變化，同時方便患者的隨訪和康復指導。出院后強調患肢仍不能負重，避免負重引起脛骨骨折。出院后每月復查X線片，根據潰瘍創面愈合和脛骨骨窗骨愈合情況決定是否拆除外固定支架，一般在創面縮小、無擴大或加深、愈合良好，在3次上下循環搬移骨窗后，外固定支架再置留約3周后再拆除。

2 結果

本組7例患者均獲得隨訪，其中4例門診復診隨訪，3例門診和家庭復診隨訪。隨訪時間為3～24個月，平均13.8個月。7例創面全部愈合，足部疼痛、麻痹等癥狀明顯改善或消失，3例術后12個月復查下肢CTA與術前對比，見搬移小腿小動脈有增生表現（圖 1-5）。

圖1 左足第4趾壞死，Wagner分級4級；圖2 趾體殘端修整術后外觀；圖3 小腿脛骨橫向骨搬移外觀；圖4 脛骨橫向骨搬移3個月足背面觀；圖5 脛骨橫向骨搬移3個月足跖面觀

3 討論

脛骨橫向骨搬移技術來源于Ilizarov技術“張力-應力”治療法則，Ilizarov等在研究犬腿牽拉成骨實驗中發現[8]，在牽拉截骨區域，活躍著大量的微血管網，通過血管造影和解剖證實了在牽拉區“新生血管與微循環”的重建與再生。脛骨橫向骨搬移是近年來治療糖尿病足一種效果十分滿意的治療方法，可顯著降低截肢率[9]。糖尿病足患者往往是老年人，常合并多種基礎疾病，病程時間較長，心理負擔十分重，因此護理上更應耐心、細心和關心。術前將以往成功的類似病例介紹給患者及家屬，可增強患者的信心，同時多鼓勵患者，建立戰勝疾病的信心。糖尿病足內科治療是外科治療的基礎和前提，所以護理上更應關注患者的心理、飲食，嚴格按照會診意見指導患者一日三餐的進食量及葷素搭配，將血糖控制良好。有慢性肺阻塞病史的患者，護理上應勤翻身、拍背，利于肺部痰液的排出。術后嚴密觀察患者的生命體征，給予心電監測、吸氧，抬高患肢，有利于靜脈和淋巴回流，減輕術后疼痛和防止下肢深靜脈血栓形成。麻醉清醒后即進行功能訓練或在CPM機幫助下行適當功能訓練，術后盡早在拐杖或助行器的幫助下下床活動，預防肺部感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。下肢活動過程中護理上不僅需進行防摔倒宣教，還應在有臺階的地方貼上標記，地面時刻保持干潔，在患者下床活動前，先將拐杖、助行器使用方法告知患者，同時示范使用器械。護理換藥時需先處理小腿外固定支架再行足部創面換藥，防止交叉感染。

糖尿病足是一個病程較長的疾病，治療時間同樣較長，所以出院指導及隨訪十分重要。為了更好掌握患者病情及溝通及時、有效，出院時我院有專科護理人員與患者或家屬互留微信，可以隨時解答患方的疑問及康復情況，同時可減少一些離醫院較遠、不方便復診的患者來院次數。同時我院定期組織護理人員到患者家中進行隨訪，了解患者的居住條件，一日三餐的進食量、血糖控制情況，傷口及外固定支架的護理及外固定支架調整情況，創面恢復如何，陪護人員情況，可以更好地提出其中的不足和注意事項，使陪護人員的護理更到位，醫療效果更好，更能增加患者治愈疾病的信心。

綜上所述，本研究通過臨床實踐發現，應用脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足患者能夠取得良好的療效，手術的宣教以及術后的密切觀察和針對性護理能夠減少手術并發癥的發生，促進糖尿病足創面愈合和功能康復，提高患者臨床護理滿意度。

參與文獻：

[1]International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas[M].7th.Edtion，2019.124.

[2]Smith AG，Cornblath WT，Deveikis UP.Local thrombolytic therapy in deep cerebral venous thrombosis[U].Neurology，1997，48(6):1613-1619.

[3]Boulton AU，Vileikyte L，Ragnarson-Tennvall G，et al.The global burden ofdiabetic food disease[U].Lancet，2005，366(9498):1719-1724.

[4]費揚帆，王椿，陳大偉，等.住院糖尿病足患者截肢率與截肢危險因素分析[U].中華醫學雜志，2012，92(24)：1686-1689.

[5]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.partⅠ.The innuence of stabilitv of fixation and soft-tissue preservation[U].Clin Orthop，1989，238(238):249-281.

[6]Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.partⅡ.The innuence of stabilitv of the rate and flequency of distraction[U].Clin Orthop，1989，239(239):263-285.

[7]尚旭亞，童良勇，張志凌，等.骨搬運技術結合腓骨段植入治療脛骨骨缺損的療效分析[U].實用手外科雜志，2020，34（3）：269-272.

[8]Ilizarov GA.Transosseous osteosynthesis therapitical and clinicalthe tension－stress effect on the genesis and growthoftissues[M].Berlin:Springer Verlag，1992.256.

[9]花奇凱，秦泗河，趙良軍，等.Ilizarov技術脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足[U].中國矯形外科雜志，2017，25(4)：303-307.