應用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復YamanoⅠ型斷指再植通血失敗12例病例分析

鄭頌耀

（惠陽正骨醫院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

YamanoⅠ型斷指再植通血失敗病例導致背側甲床遠端部分缺失，掌側軟組織缺失，指體短縮，指骨外露，殘留創面修復直接皮瓣處置并不少見。目前顯微外科技術提供不少便利，足趾部甲瓣修飾性再造適應證較佳[1]，但需要精湛的顯微技術，達到術后逼真修復效果。由于溝通問題及患者意愿，患者一般都拒絕再造重建，甚至要求短縮、簡單創面處理。對于甲根部健全存留患者，甲遠端甲床部分缺失，鄭頌耀等[2]應用皮下筋膜覆蓋甲床遠端創面，后續甲床生長情況良好。為此，我院于2020年4月-12月應用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復YamanoⅠ型[3]斷指再植通血失敗病例，獲得良好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡25～45歲，平均35歲。指別：示指3例，中指6例，環指2例，小指1例。部位：手指末節掌側中段以遠，末節背側為甲質或甲根部健全伴遠端甲床部分缺失，指骨裸露。均為YamanoⅠ型斷指急診行再植通血失敗病例，致傷原因：機器擠軋傷4例，機器皮帶絞傷5例，機器或重物壓砸傷3例。甲根部或甲基質缺失及無健全甲根殘留病例不納入本研究。受傷至手術修復時間5～20 h，平均8 h，均采用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復[4]。

1.2 手術方法

手術在腕部神經阻滯麻醉下進行。上臂備好止血帶，在指根部行橡皮條止血完成。創面徹底清創，肉眼下修剪創面皮緣，清除可見異物組織，不短縮骨折斷端，常規在顯微鏡下二次清創并標記血管、神經組織，骨折整復后斷端用0.8 mm克氏針固定。YamanoⅠ型斷指中11例（其中1例無可吻合血管）在吻合動脈通血后觀察血運25～45 min，在通血失敗病例中，檢查吻合口端，肝素鈉生理鹽水沖洗吻合處，管腔通暢無堵塞，考慮斷指內部微循環破壞嚴重，予剔除掌側皮膚組織，僅留部分皮下筋膜組織并保留已接合神經組織，用7/0可吸收線稀疏間斷縫合數針，甲床處同樣用7/0可吸收線縫合。測量掌側創面及背側甲床區大小，在相鄰指別上用醫用記號筆描畫皮瓣及皮下筋膜大小。

首先切開蒂部對側皮緣，小心掀起然后切開近端皮緣尋找指背側神經，細致分離并預留5.0 mm備用，盡可能讓深筋膜層留置在中節伸肌腱裝置中不予破壞，繼續分離至遠端鄰近遠側指間關節處。適當切開遠端皮緣深處，盡可能在淺筋膜層剝離皮下筋膜瓣組織，攜帶切取足夠的皮下筋膜組織，斷續分離至蒂部。皮瓣及筋膜翻轉至創面用6/0尼龍線間斷縫合固定，不宜過緊。在顯微鏡下，背側神經與受區指神經殘端用9/0線接合，斷指以遠甲床區用皮下筋膜覆蓋并用7/0可吸收線間斷縫合固定并縫合皮瓣皮緣。皮瓣供區取前臂內側皮片，適當修薄，游離植皮縫合時適當調整張力，未行加壓打包。松開橡皮止血帶，觀察皮瓣血運及皮下筋膜滲血情況，血運良好，徹底用生理鹽水紗塊止血滿意后，皮下筋膜瓣處用油紗覆蓋，甲床用油紗覆蓋，各指之間用干紗塊適當隔開，多層紗塊保護包扎并石膏托支具制動。

術后無需臥床，適當抬高患肢、保暖；24 h內抗炎治療，7 d內適當使用丹參多酚及維生素C藥物治療；術后3 d每日換藥，觀察皮瓣蒂部扭曲程度，皮瓣皮溫、張力、皮色、毛細血管反應情況，根據觀察結果對癥處理。

2 結果

本組12例皮瓣及皮下筋膜瓣全部成活，植皮區皮片成活良好。3周行鄰指皮瓣二次斷蒂，6周內取出克氏針。針對性制定康復方案，術后10 d皮片成活后，適當主動屈伸指體，斷蒂后予指體各關節主動及被動康復訓練，未發現關節僵硬活動障礙問題。皮瓣質地柔軟、彈性適中、外形飽滿，皮下筋膜后期菲薄，指甲順利生長覆蓋，無嵌甲、勾甲及疼痛等問題。手指功能恢復滿意。隨訪時間8～40周，平均19周，末次隨訪時皮瓣質地柔軟，背側甲床正常生長，指體外觀無臃腫，皮瓣膚色色素沉著輕，皮瓣兩點辨別覺5～12 mm，平均8 mm。手指功能根據總活動度（TAM）法評定均為優。皮瓣供區植皮皮片成活良好，輕度瘢痕，輕度局部色差。

典型病例：患者1男，36歲，因機器絞軋致右手示指末節甲中段斜行離斷5.5 h入院。離斷體掌側軟組織部分缺失，殘留部分指骨、甲床及皮下筋膜組織塊。急診入院完善相關檢查后將離斷組織塊（無可吻合血管）原位回植形成創面。根據示指掌側創面大小及背側甲床組織塊大小，切開中指中節背側、尺側皮瓣及近端皮緣，探查指背神經預留5.0 mm后切斷備用，銳性分離保全腱周膜，遠端切開表皮銳性分離皮下組織瓣，橈側為蒂部，翻轉皮瓣，電子顯微鏡下9/0線接合神經，7/0線縫合創面。皮瓣供區前臂取皮植皮，植皮區未行局部加壓打包。3周行鄰指帶蒂皮瓣二次斷蒂術，6周拔除克氏針（圖1-8）。

圖1 離斷組織創面情況

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 術后12 d皮瓣成活

圖5 術后6周X線片

圖6 術后32周隨訪背側

圖7 術后32周隨訪掌側

圖8 術后32周指甲情況

患者2女，38歲，因機器擠軋致右手中指末節甲中段斜行離斷6.5h入院。離斷體掌側軟組織與碎骨、甲床分離，創面中度污染。急診入院完善相關檢查后將離斷指體在電子顯微鏡下清創并標識動脈1根、神經1根，近端創面清創，0.1%新潔爾滅局部浸泡30 min，0.8 mm克氏針固定骨折斷端，12/0線吻合動脈4針，9/0線接合神經1根，觀察30 min指端張力低，皮色蒼白，皮緣無滲血，予剔除離斷體皮膚后7/0線間斷縫合皮下組織及背側甲床組織，原位回植形成創面。根據中指掌側創面大小及背側甲床組織塊大小，切開環指中節背側尺側皮瓣及近端皮緣，探查指背神經預留5.0 mm后切斷備用，銳性分離保全腱周膜，遠端切開表皮銳性分離皮下組織瓣，橈側為蒂部，翻轉皮瓣，在電子顯微鏡下9/0線接合神經，7/0線縫合創面。皮瓣供區由前臂取皮游離植皮，植皮未行加壓打包。3周行鄰指帶蒂皮瓣二次斷蒂術，6周拔除克氏針（圖9-14）。

圖9 離斷組織創面情況

圖10 皮瓣設計

圖11 術后皮瓣成活

圖12 術后24周隨訪背側

圖13 術后24周隨訪掌側

圖14 術后24周指甲情況

3 討論

YamanoⅠ型斷指再植后通血不成功時，常選擇棄除斷指，導致殘指短縮甚至殘缺，影響手部外觀及功能，后期需選擇修飾性再造，讓殘棄廢指重新利用是醫生及患者的共同愿望。既往有作者利用通血不成功的廢棄指的皮下筋膜覆蓋部分甲床缺失，盡可能地保留了患指長度及良好外觀，尤其是指端處的掌側軟組織缺損，指背側甲根健全伴遠端甲床缺損的創面，皮下筋膜容易翻轉，也容易獲得，可獲得意想不到的效果。

受此啟發[5]：即可以在健全甲根部或甲基質存留的YamanoⅠ型斷指中運用安全有效的鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復此類創面，或甲基質健全的末節脫套樣創面缺損，背側皮下筋膜瓣修復甲床區，指甲順利生長，獲得良好外形。應用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣的方法可讓YamanoⅠ型斷指再植無法實現時提高保指率[6]。

3.1 本術式優缺點

優點：⑴本組通過鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜修復創面，血供可靠，因蒂部相連生理性皮瓣，皮下筋膜瓣組織量小，容易成活；⑵保留斷指的皮下相關組織，讓較薄的指背皮膚修復掌側創面增加組織量，增加指體飽滿度，保留皮下組織殘留神經與指體殘端神經接合，更好恢復深部感覺功能[7]；⑶鄰指皮瓣內攜帶指背神經與指神經殘端接合，恢復皮瓣感覺功能；⑷皮下筋膜瓣覆蓋甲床區，保護離斷甲床組織同時帶來新的血管再生，提供營養，反供斷端骨折，促進骨愈合；⑸鄰指皮瓣嵌合皮下筋膜瓣無需吻合血管，減少手術難度，縮短手術時間；⑹皮下筋膜瓣翻轉不容易卡壓血供。

缺點：⑴皮瓣供區指背需游離植皮，后期瘢痕組織量增加，早期皮片成活后飽滿度欠佳，遠期色差存在；⑵鄰指皮瓣相連需二次斷蒂，增加手術次數；⑶鄰指皮瓣相連增加換藥不便，尤其皮下筋膜需適當油紗保護，否則筋膜干性壞死，甚至帶來骨外露；⑷鄰指皮瓣蒂部容易褶皺，褶皺處皮膚保護不佳容易潰爛；⑸保留斷指皮下相關組織，增加覆蓋組織量，增大皮瓣切取量，造成一定難度；⑹接合神經需要具備顯微外科技術操作能力；⑺避免蒂部扭曲，需額外切取適當長度蒂部，增加操作難度；⑻皮下筋膜瓣皮下切取難度大不易操作；⑼皮下筋膜瓣換藥時間相對較長[8]。

3.2 手術要點及注意事項

⑴手術切取皮瓣時需盡可能保全腱周膜，切取深度層面為深筋膜上層，更有利于提供良好血供，營養皮片，保證皮片順利成活及減輕粘連程度，減輕瘢痕增生，減輕后期色差、色素沉著；⑵皮片縫合安置時調整好張力，減少加壓打包壓迫，使術后外觀更佳；⑶皮下筋膜切取時需助手密切配合，增加手術視野，有利方便切取。切取層面需把握精準，必要時可斜行切開皮膚淺筋膜上層，有利于顯露；⑷骨折斷端盡可能減少短縮，能達到徹底清創為目的即可；⑸皮瓣內神經及斷指內神經盡可能與殘端指神經接合，恢復感覺功能，避免后期因感覺障礙帶來二次傷害；⑹皮下筋膜覆蓋區用可吸收線縫合減少拆線困難，后期筋膜組織無臃腫貼合性良好，指甲順利生長，不嵌甲、勾甲，甲下貼合性良好，不造成甲下翹起或清潔困難；⑺皮下筋膜瓣處需油紗保護，保濕，不適于整塊油紗覆蓋，需多塊、小塊分開覆蓋，有利局部貼合及滲出，起到更好保護作用。

應用鄰指帶蒂皮瓣嵌合皮下筋膜瓣修復YamanoⅠ型斷指再植通血失敗病例，易切取、安全性高、可操作性強，能有效保留指體長度及良好指甲外觀，療效確切，但需長期更多有效臨床病例支持。