股前外側穿支皮瓣修復軟組織惡性腫瘤切除術后創面缺損

任洪軍，李斌，趙占衛

（1.北京水利醫院 手外科，北京 100036；2.北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

軟組織惡性腫瘤雖屬于臨床上發病率較低的一種惡性腫瘤，其常見腫瘤類型主要包括皮膚鱗狀細胞癌、皮膚惡性黑色素瘤、上皮樣肉瘤、滑膜肉瘤以及透明細胞肉瘤等，但目前臨床上往往需要采取手術切除腫瘤原發病灶及其周圍1～3 cm皮膚、皮下組織，包括肌腱甚至骨膜等組織進行治療。切除后常導致軟組織缺損，并且無法直接閉合創面，需要進行皮瓣轉移覆蓋手術進行進一步的修復治療[1]。股前外側穿支皮瓣作為臨床上皮瓣的常規選擇供區，該區域皮瓣可選擇面積大、彈性好、血管蒂解剖相對恒定、蒂長且管徑粗、血供充分，有利于創面修復，且皮瓣切除后基本不影響下肢功能，易于被患者接受[2]。該皮瓣又可根據自身供血方式可分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣[3]。以往臨床研究數據報道游離皮瓣移植手術成功率可達90%～95%，帶蒂皮瓣因不吻合血管，很少出現壞死，但目前臨床上對于骨與軟組織惡性腫瘤切除后創面缺損覆蓋選擇何種皮瓣尚未達成統一共識，也未形成統一標準[4]。為進一步探討上述兩種皮瓣的臨床療效，本研究將以我院骨與軟組織惡性腫瘤切除后創面缺損患者為研究對象，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年1月-2020年12月收治的20例軟組織惡性腫瘤切除術后創面缺損患者為研究對象，根據皮瓣手術方式分為股前外側穿支游離皮瓣組（14例）和股前外側穿支帶蒂皮瓣組（6例）。腫瘤類型包括皮膚惡性黑色素瘤、皮膚鱗狀細胞癌、隆突性皮膚纖維肉瘤、透明細胞肉瘤、未分化多形性肉瘤，分別有3例、4例、2例、6例和5例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型以及腫瘤分期差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：⑴所有患者均經病理活檢診斷為軟組織惡性腫瘤[5]；⑵患者均行CT或MRI等檢查并進行腫瘤評估，且均接受計劃的腫瘤廣泛切除術；⑶所有患者均在切除術后進行皮瓣修復治療；⑷簽署知情同意書。

排除標準：⑴已出現腫瘤遠處擴散和轉移；⑵惡性腫瘤對神經或大血管產生浸潤或嚴重壓迫；⑶合并嚴重心、肝、脾、肺、腎等臟器功能障礙或其他部位惡性腫瘤；⑷經評估確認無法耐受手術治療；⑸存在皮瓣切取和移植困難。

1.2 手術方法

原發病灶處理：術前根據影像學檢查及活檢病理結果設計切除范圍，術中由腫瘤專科醫師按術前設計實施腫瘤廣泛切除，多點冰凍病理確定切緣陰性。切除手術完成后由顯微外科醫師根據創面情況進行皮瓣的重建修復。

游離皮瓣組：采取游離股前外側穿支皮瓣修復治療，術前使用多普勒超聲確定穿支位置，根據患者腫瘤切除后皮膚缺損面積確定股前外側穿支皮瓣切取面積；常規切取皮瓣，根據受區情況游離充分長度的血管蒂，確認皮瓣血供滿意后，完成供區的皮瓣切取，并對供區進行直接縫合或植皮覆蓋。將切取的皮瓣植入受區皮膚缺損處并進行縫合，顯微鏡下吻合動靜脈，術畢觀察血運30 min。術后給予常規臥床制動、抗感染、解痙、抗凝治療。

帶蒂皮瓣組：采取股前外側帶蒂皮瓣修復治療，術前使用多普勒超聲確定穿支位置，根據患者腫瘤切除術后皮膚缺損面積確定股前外側皮瓣切取面積；常規切取皮瓣，順行轉位時，向近端顯露旋股外側動脈降支至其起始部位并作為旋轉軸點，逆行轉位時，向遠端游離旋股外側動脈降支至足夠長度，進行夾閉實驗，確認僅蒂部供血時皮瓣周緣滲血表現活躍后對皮瓣進行明道轉移，再次觀察皮瓣周緣血運無障礙后間斷縫合，放置引流管。對供區進行切口一期縫合或植皮，術畢觀察血運30 min，給予常規抗感染治療（圖1-6）。

圖1 腹部惡性腫瘤

圖2 腫瘤切除術后，皮瓣設計

圖3 股前外側穿支皮瓣帶蒂轉移修復

圖4 左足背惡性腫瘤

圖5 腫瘤切除術后，足背軟組織缺損

圖6 股前外側穿著皮瓣游離移植修復

1.3 觀察指標及評價標準

⑴比較兩組圍術期情況：包括手術時長、皮瓣切取面積以及皮瓣愈合時間。

⑵比較兩組術后臨床療效：術后6個月對兩組進行隨訪，記錄所有患者皮瓣顏色、質地和成活情況，分為優、良、差[6]。其中優：受區皮瓣全部成活且受區外形和功能均恢復良好；良：受區皮瓣與周圍皮膚存在較小差異，且經換藥處理后一期愈合，受區外形和功能明顯好轉；差：部分皮瓣壞死，且皮瓣與周圍皮膚顏色質地有明顯差異。臨床效果：優良率%=(優+良)例數／總例數×100%。

⑶記錄并比較兩組術后并發癥發生情況：包括血腫、感染、皮膚壞死以及靜脈回流障礙等。

⑷記錄并比較兩組術后供區恢復情況：包括術后并發癥發生情況以及術后6個月功能恢復情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用(n，%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較

本組帶蒂皮瓣組手術時長顯著少于游離皮瓣組（P＜0.05），但兩組皮瓣愈合時間差異無統計學意義（表 1，P＞0.05）。

表1 兩組圍術期情況比較（±s）

表1 兩組圍術期情況比較（±s）

組別 例數 手術時長（min） 皮瓣愈合時間（d）游離皮瓣組 14 302.69±15.72 16.21±3.17帶蒂皮瓣組 6 215.32±12.47 15.68±3.02 t值 - 13.237 0.354 P值 - ＜0.001 0.727

2.2 兩組臨床療效比較

術后隨訪6個月，游離皮瓣組一次性皮瓣移植成活率為 100.00%（14/14）與帶蒂皮瓣組 100%（6/6）相同（表 2，P＞0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（±s）

表2 兩組臨床療效比較（±s）

組別 例數 優 良 差 優良率（%）游離皮瓣組 14 11（78.57） 3（21.43） 0（0.00） 14（100.00）帶蒂皮瓣組 6 4（66.67） 2（33.33） 0（0.00） 6（100.00）P值 1.002

2.3 兩組術后并發癥比較

帶蒂皮瓣組術后發生1例靜脈回流障礙，游離皮瓣組無明顯術后并發癥發生，但差異對比無統計學意義（表3，P＞0.05）。

表3 兩組術后并發癥比較(n，%)

2.4 術后供區恢復情況比較

兩組股前外側區均完成I期愈合，未出現明顯并發癥，經1～3周換藥處理后傷口逐漸愈合。術后隨訪6個月，兩組供區的股前外側區下肢均可正常負重行走，未出現任何功能障礙。

3 討論

股前外側皮瓣移植已被臨床廣泛應用于上下肢、會陰、腹部以及頭面部的皮膚軟組織缺損覆蓋和修復治療，且取得了滿意的臨床療效，主要與股前外側穿支皮瓣具有切取面積大、血管蒂長、血管直徑大、解剖結構清晰導致解剖變異可控等優勢密切相關。同時，股前外側皮瓣定位方便、分型明確，非常有利于受區的血管吻合，靜脈回流性佳，進而可以有效促進皮瓣愈合[7]。除此之外，供區位于大腿位置，具有較強的隱蔽性，術后對供區的美觀影響程度較小，且不需要進行二次植皮即可短時間內恢復供區的感覺和功能[8]。目前臨床上對于游離或帶蒂皮瓣的選擇仍無統一標準，不同皮瓣技術對不同患者術后功能的恢復情況也存在不同差異，因此探討合理的供區皮瓣選擇具有重要意義。

皮瓣安全性方面，普遍認為帶蒂皮瓣安全性要高于游離皮瓣，游離皮瓣約5%的壞死率被眾多經驗豐富的顯微外科醫師所接受。本研究中兩組病例皮瓣成活率均達到100%，可能與病例數較少有關，同時也在一定程度說明，在熟練的血管吻合技術、嚴密的術后監護等措施保障下，血管的吻合并不會造成皮瓣成活率的顯著變化。

帶蒂皮瓣修復過程中皮瓣蒂部一般較為寬大，皮瓣旋轉調節具有一定難度，故容易導致供區皮瓣與受區無法低張力縫合，進而影響缺損部位的血運重建效果和皮瓣成活率，特別是在逆行轉移時，容易發生靜脈回流障礙、皮膚壞死等并發癥[9]，本研究中有一例帶蒂皮瓣術后出現了靜脈回流障礙，經過保守治療有所好轉。

手術時間方面，游離皮瓣和帶蒂皮瓣在前期的設計和血管顯露方面操作基本一致，而游離皮瓣增加了血管吻合的步驟，手術時間較帶蒂皮瓣更長，本研究也證實了這一點。但手術時長的增加并未導致并發癥的增加。兩組患者股前外側供區均完成I期愈合，未出現明顯并發癥，經1～3周換藥處理后傷口基本完全愈合。術后隨訪6個月，兩組供區的股前外側區下肢均可正常負重行走，未出現任何功能障礙。說明股前外側穿支皮瓣作為一種供區選擇較佳的皮瓣，可以有效覆蓋骨與軟組織惡性腫瘤切除術后的創面，整體修復效果較佳，且不會影響供區的感覺和功能。由于在切取過程中保留了大腿的主要血管和股神經及股外側肌，更易于術后恢復[10]。

但在手術過程中，不管采用何種皮瓣修復技術，應注意術前充分進行受區處理，并需要利用多普勒血流探測儀對供區皮瓣的穿支血管位置進行確定，手術過程中應嚴格按照顯微外科操作技術進行皮瓣移植；手術結束后應密切關注患者受區皮瓣的血運重建和血運恢復情況，對于術后出現的并發癥進行及時對癥處理，以控制并發癥嚴重程度和提高皮瓣成活率[11]。本研究證實，游離皮瓣和帶蒂皮瓣只要可以合理覆蓋創面，且供區瘢痕保持盡可能小且隱蔽，均屬于合理的皮瓣設計。然而，有些部位的皮膚軟組織缺損是無法通過帶蒂皮瓣進行修復的，在應用廣泛性方面，帶蒂皮瓣是要遠低于游離皮瓣的，在皮瓣技術選擇時，應對患者受區病變和創面缺損情況進行充分評估，綜合考慮選擇合理的皮瓣設計。

綜上，股前外側游離穿支皮瓣和帶蒂皮瓣均可修復軟組織惡性腫瘤切除術后創面缺損，成活率高，并發癥率低，臨床療效滿意。但在應用廣泛性方面，游離皮瓣優于帶蒂皮瓣。