順行旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復腹股溝皮膚軟組織缺損

周樹萍，楊濤，張廣超，李士民，幸超峰，宋力，周明武

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院 創傷顯微骨科，河南 鄭州 450052）

腹股溝區皮膚軟組織缺損在臨床中常見，其致傷因素有外傷、腫瘤、放射性潰瘍等。腹股溝區具有皮膚薄、皮下脂肪少、肌肉覆蓋少等特殊性，股動脈及股神經位置相對表淺，且位于關節活動部位，皮膚軟組織缺損易造成股動脈、股神經損傷或外露，且影響髖關節活動，因此腹股溝區創面需行皮瓣修復，以防累及股動脈、股神經或影響髖關節功能活動。2014年6月-2020年1月，我科對收治的16例腹股溝區軟組織缺損采用順行股前外側皮瓣進行修復，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡23～53歲，平均39歲；致傷因素：放射性潰瘍4例，車禍傷5例，重物砸傷7例；部位：左側7例，右側9例；9例為單純皮膚軟組織缺損，6例合并有主干血管、神經損傷，1例合并有主干血管、神經損傷及骨折；創面面積：6 cm×13 cm～11 cm×25 cm，皮瓣切取面積：6 cm×13 cm～12 cm×25 cm。

1.2 手術方法

術前準備：本組4例放射性潰瘍創面，首先治療原發病，糾正貧血及低蛋白血癥，VSD覆蓋進行創面培育，二期行皮瓣修復；12例為急診入院，其中合并休克甚至有全身多發傷患者，首先進行補液、輸血，處理危及生命的創傷，待生命體征平穩后，再行顯微外科相關處理。

徹底清創，全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，切除挫傷的皮緣，“卷地毯式”徹底清創。伴有骨折時，根據創面情況選擇外固定或內固定。伴有血管、神經損傷，取大隱靜脈、隱神經進行橋接修復，或直接吻接修復，并予以健康軟組織包裹保護。

皮瓣切取：術前可應用筆式多普勒血流探測儀探測并標記皮穿支部位，依照創面剪取布樣，按照“點、線、面”設計皮瓣，皮瓣的2/3在軸線外側，1/3在內側。按皮瓣設計先切開皮瓣內側緣至深筋膜，向后外側掀起皮瓣，鈍性分離股外側肌和股直肌間隙，充分暴露近端旋股外側動脈降支，沿降支向遠端分離找出皮瓣的穿支并予以保護，術中可根據穿支情況，靈活調整皮瓣切取位置，再沿設計線切開皮瓣外側，由內外側向中間會師解剖游離出皮瓣穿支，完成皮瓣游離。蒂部處理關鍵點：根據創面位置及血管蒂長度調整蒂部旋轉點，術中翻轉蒂部時需徹底松解蒂部預防蒂部卡壓或緊張等造成血管危象。待皮瓣血運正常后，通過皮下隧道轉移至腹股溝創面區，調整皮瓣后縫合傷口，留置引流條。供區直接縫合或植皮修復。

1.3 術后處理

常規應用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。予以全身營養支持。皮瓣下引流48～72 h，并積極監測皮瓣血運情況，術后2周拆線。同時早期規范功能訓練對于患肢功能恢復非常關鍵，術后及時指導患者及家屬配合進行功能康復訓練。

2 結果

本組術后皮瓣均成活，傷口均愈合良好。16例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月（平均12個月）。皮瓣質地柔軟，彈性可，色澤與周圍皮膚相似，外形滿意。術后1年根據1954年英國醫學研究會的感覺評價標準評定，皮瓣感覺恢復至S2～S3。供瓣區愈合良好，無瘢痕攣縮等。

典型病例：患者 男，46歲，因重物砸傷致左腹股溝區皮膚軟組織挫傷失活并伴血管、神經損傷3h入院。查體見左下肢末梢毛細血管反應慢，張力低，同時伴有患肢功能及感覺障礙，行左下肢血管造影示左股動脈栓塞，長度約4cm。急診在硬膜外麻醉下行左腹股溝區清創+左股動脈、股神經探查修復+順行旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復創面術。術中邊清創邊探查，腹股溝區軟組織廣泛挫傷，保留間生態皮膚，切除嚴重壞死皮膚，皮膚軟組織缺損面積：6cm×15cm，股動脈栓塞長度約4cm，股神經挫傷，術中行股動脈取栓同時切除挫傷股動脈后重新吻合，股神經修剪后重新接合。重建股動脈血流并于同側股前外側設計股外側動脈降支穿支皮瓣面積：6cm×15cm，轉移后修復腹股溝區創面，皮瓣下留置引流條。供區直接縫合。術后應用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療，24h拔出引流條，術后10d間斷拆線，術后14d全部拆線。術后患肢恢復良好血運，患肢股神經支配功能、感覺恢復良好，患肢傷口一期愈合（圖1-8）。

圖1 術前創面情況，腹股溝區皮膚軟組織挫傷嚴重

圖2 術前行血管造影，股動脈約4 cm栓塞

圖3 術中創面嚴重挫傷，組織壞死，股動脈血栓形成，長度約4 cm

圖4 術中切除挫傷股動脈、取栓并游離后屈曲患肢直接吻合

圖5 術中設計股外側動脈皮瓣，大小約6 cm×15 cm

圖6 術中切取皮瓣并經皮下隧道轉移至腹股溝覆蓋創面

圖7 皮瓣轉移后修復創面

圖8 術后3周皮瓣順利成活

3 討論

腹股溝區域皮膚薄，脂肪組織少，肌肉組織覆蓋淺薄，該部位一旦發生外傷、腫瘤或放射性損傷皮膚軟組織缺損，易造成股動脈、股神經外露，或者因創面感染或創傷等造成股動脈栓塞、股神經斷裂等，若無健康軟組織覆蓋易造成血管再次發生破裂[1]。目前對于腹股溝區皮膚軟組織缺損的修復，臨床多選擇幾種肌皮瓣：縫匠肌皮瓣、股直肌皮瓣、股外側肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腹外側肌皮瓣等[2]。肌皮瓣具有血運好、抗感染能力強等優勢，但切取肌肉后對供區損傷大，如腹直肌、腹外側肌切取術后易發生疝氣，股直肌、股外側肌切取術后易發生伸膝力量減弱等并發癥[3-4]。

旋股外側動脈降支穿支皮瓣以旋股外側動脈降支為血管蒂切取皮瓣，其血供可靠，且靠近腹股溝區，切取形成軸形皮瓣經皮下隧道即可到達供區完成修復，又因旋股外側動脈降支有較多肌穿支，術中根據創面情況可切取穿支肌瓣攜帶部分肌肉，既可填充腔隙同時增加局部抗感染能力，又避免切取肌皮瓣后供區肌肉功能障礙的并發癥發生[5]。

伴有股動脈損傷的腹股溝區皮膚軟組織缺損，首先需修復股動脈，待股動脈通血良好，以保障切取后皮瓣的血供。同時旋股外側動脈降支穿支皮瓣的切取，特別是攜帶穿支肌瓣時，創傷相對較大，出血較多，應注意術中止血和術后引流。皮瓣經皮下隧道轉移時要注意，理順血管蒂防止扭轉與卡壓。

綜上所述，旋股外側動脈降支穿支皮瓣修復腹股溝區皮膚軟組織缺損具有切取方便、血供可靠，同時可攜帶穿支肌瓣切取部分肌肉修復深腔，是腹股溝區創面修復的有效方法之一。