掌背動脈筋膜皮瓣與第1跖背動脈穿支皮瓣修復手指軟組織并骨缺損的臨床療效

呂永源，趙胡瑞，李鴻斌，王紹方

（新疆維吾爾自治區第三人民醫院 手足顯微外科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830091）

手指復合組織缺損修復方法有很多選擇[1-3]，但在臨床工作中此類損傷修復還是比較棘手，如果單純依次游離各種組織修復，病程長，療效往往不理想。我們對2017年6月-2019年7月收治的14例外傷所致手指近節指骨骨缺損或骨不愈合并皮膚軟組織復合缺損或瘢痕畸形愈合患者，分別采用：掌背動脈筋膜逆行島狀皮瓣加髂骨移植，神經、血管、肌腱移植；游離第1跖背動脈的復合骨皮瓣修復手指，均獲得較好療效，現將兩種修復方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例；年齡18～51歲，平均36歲。軟組織缺損面積：1.2 cm×1.6 cm～2.2 cm×4.0 cm，骨缺損長度：2.0～2.5 cm。致傷原因：絞軋傷5例，電鋸傷4例，電刨傷3例，沖壓傷2例。損傷指別：拇指3例，示指4例，中指3例，環指3例，小指1例。傷情：14例均存在手指近節一側骨折骨缺損或骨不連，其中5例不全離斷伴一側指固有神經動脈損傷，6例伴有部分肌腱或關節缺損，3例陳舊性損傷伴指蹼或關節瘢痕攣縮。修復時機：急診修復3例，清創后創口縫合油紗覆蓋或負壓引流后亞急診修復4例，擇期手術修復7例。修復方法：7例（7指）行掌背動脈筋膜皮瓣加髂骨移植，其中2例（2指）行神經、肌腱同時移植；7例（7指）行第1跖背動脈穿支皮瓣或復合骨皮瓣移植。供區創面采用植皮或局部皮瓣轉位加植皮覆蓋創面。

1.2 手術方法

受區處理：臂叢神經阻滯麻醉生效后，術區常規刷洗、消毒、鋪巾，并用氣壓止血帶進行止血。徹底清創，清創后對患指骨、皮膚缺損程度以及缺損面積等進行綜合評估，如合并關節骨折復位后克氏針橫行固定，關節損傷無法修復者切除殘余的關節軟骨，二期行關節融合術或關節移植，以兩枚克氏針交叉或外固定架固定，骨折遠近端框制方法防止手指短縮畸形。選擇二期創口及組織缺損修復是基于部分急診手術多因挫裂皮膚軟組織成活界限尚不明確，創口內污染重、壞死組織需多次清創等原因。

術前采用超聲多普勒探測儀或CT血管造影了解供區皮瓣動脈走形后甲紫標記，兩種手術方式均采用臂叢神經阻滯+硬膜外麻醉。

1.2.1 掌背動脈筋膜瓣聯合髂骨取骨移植及肌腱、神經移植

根據患指近節組織缺損位置，選擇對應掌背動脈為皮瓣中軸線，在距離指蹼皮膚游離緣以近15.0～20.0 cm處為掌背動脈與掌側指總動脈吻合鏈穿出點，以此點為皮瓣旋轉點，測量旋轉點至近節需修復創面近側創緣距離，轉向手掌近端背側畫一垂直線為皮瓣軸線，沿軸線切開皮瓣蒂部的皮膚及皮下組織，顯露掌背動脈穿支，銳性分離深筋膜與伸肌腱周圍、骨間肌膜組織，保留血管蒂周圍至少5.0～10.0 mm筋膜組織。將皮瓣旋轉180°后經開放隧道轉移至受區創面，供區掌背神經與受區指固有神經接合。拔出內固定克氏針，取自體髂骨移植于指骨缺損處，單枚克氏針縱行固定骨塊或髂骨塊鉆孔予細鋼絲捆扎固定。自體或異體肌腱移植修復指伸、屈肌腱缺損，自體神經移植修復指固有神經缺損。

1.2.2 游離第1跖背動脈的復合骨皮瓣移植修復

根據傷指所需修復骨、軟組織缺損面積選擇與優勢側指動脈相對應的第1、2趾近節第1跖背動脈分支的復合組織瓣，以足背動脈、跖背動脈、趾固有動脈為皮瓣軸線，需切取的趾骨、趾間關節或跖趾關節的中心處為皮瓣中心點，根據修復創面大小裁剪樣布，設計略大于修復創面0.5 cm復合組織瓣[4]。依據樣布設計皮瓣并劃線標記，先予切開第1跖骨腓側皮膚皮下組織，探查進入皮瓣大隱靜脈分支并線扎標記，探查第1跖背動脈，必要時切斷短伸肌腱，明確第1、2跖骨間近段根據足背動脈與足底交通支解剖結構分型，保護跖背動脈穿支，切取跖背動脈穿支皮瓣并向脛側掀起，切開第1、2趾趾蹼間背側皮膚軟組織，向近心端探查至第1、2趾近段顯露保護好趾及第2足趾固有神經、動脈，設計切取趾近節腓背側復合骨皮瓣，皮瓣內可包含第1跖背動脈、腓深神經。切取骨皮瓣前用0.8 mm克氏針縱行固定，擬切取骨皮瓣遠、近端，防止皮瓣與骨膜間分離，擺鋸或骨刀根據需修復骨缺損面積切取復合骨皮瓣并完全游離組織瓣。將趾骨瓣置于患指近節指骨缺損創面，游離骨塊植入后取克氏針固定近節指骨，顯微鏡下將第1跖背動脈、腓深神經與患指修復側動脈、神經近端及遠側端吻接，將骨皮瓣標記靜脈與患指近側創緣下標記靜脈吻合，使移植骨皮瓣形成一個復合骨皮瓣，重建患指骨、神經、血管、軟組織一側，如果需要可同時移植第2趾長伸肌腱修復受區肌腱缺損。足部供區設計趾近節背側順行局部皮瓣轉位覆蓋，將皮片植于趾背側轉位皮瓣遺留創面，清潔敷料包扎足部創口，石膏托外固定。

1.3 術后處理及康復

患肢墊高石膏托制動4周，距離患肢術區30.0～40.0 cm持續烤燈照射保暖，絕對臥床1周，行抗感染、抗血管痙攣、抗凝及鎮痛等對癥治療，密切觀察皮瓣血運。術后2周石膏保護下患指被動功能訓練，術后4周去石膏指導患者在保護下主動功能訓練，術后6～8周復查X線片，植骨愈合拔除內固定克氏針，繼續康復功能訓練。

2 結果

本組皮瓣均成活好，皮瓣供受區均一期愈合，不帶血運髂骨骨移植愈合時間3～4個月，帶血運跖背動脈骨瓣移植愈合時間 2～3個月?；贾竷牲c辨別覺：第1跖背動脈穿支的皮瓣或復合骨皮瓣術后為5.0～6.0 mm；掌背動脈穿支逆行島狀皮瓣術后為7.5～11.5 mm。跖背動脈穿支皮瓣或復合骨皮瓣的感覺神經恢復評價為S3+級；掌背動脈筋膜皮瓣為S2級。因無掌背瘢痕及肌腱粘連，患者對跖背動脈穿支動脈皮瓣或復合骨皮瓣移植后滿意度優于掌背動脈穿支逆行島狀皮瓣。根據手指關節 Dargan功能評價[5]：優7例，良5例，中2例。

典型病例：患者 男，21歲。右手中環指電刨切割傷。急診行手術清創、中指骨折內固定、神經血管肌腱損傷修復、環指末節截指術。術后3周中指近節尺側及中、環指指蹼皮膚軟組織壞死并指骨缺損、外露。清創、設計趾近節腓側趾骨復合組織瓣及跖背動脈、腓深神經一同切取、移植。足部供區采用局部皮瓣轉位加植皮修復，創面愈合良好。術后隨訪修復指體外觀、功能良好（圖1-8）。

圖1 術前情況

圖2 術前X線片

圖3 急診清創固定

圖4 術后X線片

圖5 切取跖骨復合皮瓣

圖6 術后供區情況

圖7 術后隨訪

圖8 術后隨訪

3 討論

3.1 手指指骨缺損合并軟組織復合缺損特點及修復方法選擇

手指軟組織缺損最為常見的原因是外傷所致，其可伴有骨、肌腱、血管神經等損傷，皮瓣修復是目前首選的治療方法[6]。臨床常用的修復方法為帶蒂皮瓣，如鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、指背或掌背動脈筋膜皮瓣等[7-8]。雖然這些方法簡單、有效，但由于沒有皮神經，影響手指感覺功能恢復，且修復后手指外形欠佳[9]。而包括骨組織等復合組織缺損的修復，臨床上多采用分次切取組織移植組合修復方法，在修復過程中存在諸多問題，如分次手術時機選擇、切取不帶血運的骨移植弊端等問題。

不帶血運的骨塊移植雖然切取簡單方便，臨床醫師較多采用此方法，但無法在術后短時間內提供足夠的結構支撐和強度。有報道指出即使有顯微外科基礎者選擇移植小型穿支皮瓣加植骨術修復手指創面，植骨后仍可能出現骨吸收、萎縮、骨不連，是其最大缺點[10]。如何選擇合適的供區切取帶血運骨瓣移植修復手指骨缺損？我們認為在兩組不同方法修復手指近節骨及皮膚軟組織復合缺損中，采用掌背皮瓣加髂骨移植、肌腱移植的手術方法，患者愈后滿意度較低，手術加重了掌背部健康組織的損傷和掌背肌腱周圍瘢痕的形成，愈后勢必造成手指肌腱移植區和掌背皮瓣切取供區兩處瘢痕，而且病程長、術區不美觀、皮瓣不耐磨、指端感覺恢復不理想，存在植骨延期愈合或骨不連等并發癥，即使行小皮瓣移植，也很難在一處供區同時解決受區皮膚軟組織、骨、肌腱等復合組織缺損的問題。筆者采用游離第1跖背動脈的復合骨皮瓣修復手指骨及皮膚軟組織缺損，術后隨訪患者對患指的外觀、感覺及功能恢復、供區創面愈合滿意度明顯高于掌背動脈筋膜皮瓣加分次骨骼、肌腱等組織移植修復方法，而且皮瓣質地薄厚適中、耐磨，能同時攜帶骨、肌腱及神經動脈，具有皮瓣供區隱蔽、瘢痕小、對供區功能影響小、減少手術次數、術后能盡早進入康復期、患者接受程度高等特點。

3.2 第1跖背動脈解剖學基礎

根據第1跖背動脈三種類型，以Ⅰ、Ⅱ型多，Ⅲ型較少。除Ⅲ型外其余兩型均能直達第1指蹼，并分支供應趾、趾 甲、伸屈肌腱和第2趾趾甲、趾骨、跖趾關節、趾間關節及伸屈肌腱等組織血運。第1趾蹼間隙包括趾外側背面和第2趾內側面，均有腓深神經分布支配，多與第1跖背動脈伴行[11]，采用第1跖背動脈或其終末支為血管蒂來進行復合組織移植，血管蒂恒定，解剖變異少，除了血管，手指結構和足部結構的相似性[12]，使得移植足部復合組織為圓滿修復手部組織缺損奠定了手術解剖學基礎。

3.3 第1跖背動脈穿支皮瓣及復合骨皮瓣優缺點

該皮瓣優點：⑴與傳統復合缺損先覆蓋創面、后重建骨或肌腱的手術方式不同，借助穿支皮瓣技術，復合皮瓣移植不但能減少患者手術次數和病程，而且還可提高皮瓣、骨瓣的成活質量；⑵手術遵循了手足同源相近的原則，達到“缺什么，補什么；缺多少，補多少”的治療目的[13]；⑶所切取以第1跖背動脈為血管軸，符合組織瓣供區隱蔽、血管恒定、血管蒂長度可根據需要調整、對足部損傷小、術后不影響行走和負重的觀點。符合“受區修復重建好，供區創傷損失小”的組織移植原則。符合Gillies等[14]提出的修復重建原則；⑷手術成功率高，修復創面，更可靈活設計骨大小、肌腱的長短及第2足趾趾背復合組織瓣，復合組織瓣可攜帶趾（跖）骨、趾伸肌腱、趾神經或橋接趾背動脈的Flow-through復合組織瓣[15]；⑸可一次性完成對手指一側皮膚軟組織、肌腱、指骨缺損的修復，減少供區創口數量，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。

缺點：⑴足部是足癬的好發區，有足癬不宜切取足部皮瓣；⑵術前需對患指創面污染情況有準確評估，污染嚴重不適宜一期復合骨瓣移植手術；⑶復合組織瓣游離切取需具有熟練的顯微鏡下操作技術，否則宜造成趾背動脈穿支損傷；⑷根據Gilbert分型法Ⅰ型適宜骨皮瓣切取，Ⅱ型切取難度增加，Ⅲ型不適合骨皮瓣切取。

3.4 術中切取注意事項

⑴術前對患者做好全面評估，如患者全身狀況、有無基礎疾病、對受區創面是否存在組織壞死界限無法確定、創面嚴重污染需多次徹底清創、同側肢體或受區擬吻合區域動靜脈有無損傷、第1跖背動脈供區既往有無外傷或潛在感染、下肢是否存在周圍血管疾病等；⑵行超聲多普勒探測第1跖背動脈走行，臨床上以第1跖背動脈為主要供血動脈的組織移植時，選用第1跖背動脈為蒂的皮瓣，參照Gilbert分型法選用第1跖背動脈為蒂的皮瓣[16]，大致確定分型后用甲紫劃線標記，如條件允許可行CT血管造影進行評估；⑶術者需具有熟練的顯微外科技術、扎實的解剖學理論基礎，術中下肢不驅血行止血帶止血，創面視野清晰，分離至趾背動脈骨膜支需在顯微鏡下操作更穩妥，如僅需帶血運骨瓣移植需保護好鄰近關節及關節周圍組織，切取皮瓣要大于創面約0.5 cm；⑷因骨瓣較小，切取術中存在骨與軟組織瓣牽拉分離影響骨瓣成活，根據筆者經驗在骨瓣遠近端采用細克氏針固定骨與軟組織瓣的方法，可切取趾近節腓側骨瓣，因可切取骨量多于第2趾近節，且對趾體損傷小、易切?。虎稍谛迯凸侨睋p時建議攜帶一小塊島狀皮瓣，作為觀察移植物血運的窗口。

綜上所述，行游離第1跖背動脈的復合骨皮瓣修復手指骨及皮膚軟組織的缺損，具有供區隱蔽、損傷小等特點，所取的骨量適中、降低骨感染風險，可同時移植肌腱、神經進而修復缺損，或同時吻合指動脈與趾背動脈形成（Flow-through flaps）橋接血流皮瓣，手術后外形更接近手指，植骨成活率高，最大限度地恢復了手指形態和功能，較好修復缺損。