雙束紐扣帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的療效分析

徐希斌，何雙建，王磊，楊照耀，周龍，曹成，趙宇，朱昊

（南京醫科大學附屬蘇州科技城醫院 骨科，江蘇 南京 215153）

肩鎖關節脫位在臨床上比較常見，一般有明確的外傷史，最常見的損傷是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次為手臂撐地間接損傷所致。常見于摔傷、運動損傷及交通事故傷等，占肩部創傷脫位的9%～12%[1]，占全身各處關節脫位的8%。肩鎖關節脫位主要是關節周圍韌帶斷裂所致，會引起肩部功能障礙和疼痛。2017年2月-2020年2月，我科共收治16急性肩鎖關節脫位患者，經雙束紐扣帶袢鋼板固定肩關節及原位重建喙鎖韌帶治療后，獲得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，其中男10例，女6例；年齡21～60歲；左側9例，右側6例。按Rockwood分型，其中Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例；本組沒有Ⅵ型病例。9例為單純肩鎖關節脫位，7例合并其他部位外傷。本組病例均采用四袢雙骨道固定，采用二套雙紐扣帶袢鋼板。所用材料：Tightrope帶袢鋼板，免打結系統，為美國Artheex公司提供，其配有專用導向器、導針和鉆頭（鉆頭4 mm）。

1.2 手術方法

患者全麻后取沙灘椅位，劃好標記，采用雙切口（鎖骨和喙突）或縱行單切口，四袢雙骨道固定。雙切口（鎖骨和喙突）：在喙鎖韌帶二束鎖骨足印區間切開皮膚，一般距離鎖骨遠端3.0～4.0 cm，沿斜方肌纖維方向切開三角肌斜方肌筋膜，暴露鎖骨?？v行單切口：從喙突方向向鎖骨延長至暴露鎖骨。在喙突處切開皮膚暴露喙突基底部，在鉆孔前先復位肩鎖關節，再用克氏針自肩峰端至鎖骨遠端臨時固定肩鎖關節，可以同時修復肩鎖韌帶（本組中部分患者用愛惜邦縫線重建縫合肩鎖韌帶）；透視下觀察肩鎖關節復位情況，如復位滿意，插入專用肩鎖關節定位器，先用導針定位，再鉆孔。喙突鉆的保護套置于喙突韌帶止點處的下表面，在喙突骨質的基底部。錐狀韌帶鉆孔：喙突基底部，內側緣外側5.0 mm。斜方韌帶鉆孔：前孔道前面10.0mm，外側緣內側5.0 mm。用2枚專用2.4 mm導針經套管鉆入鎖骨及喙突，在確定定位準確后，用專用4.0 mm空心鉆頭沿導針鉆孔。兩孔道間骨橋應超過12.0 mm以上。直視下用導針通過牽引線把帶袢鋼板一端穿過鎖骨和喙突的骨道，在喙突下緣翻轉袢鋼板。在第2骨道上重復上述操作，完成雙束紐扣鋼板的置入。在鎖骨側收緊牽引線，要求先收緊錐狀韌帶骨道內的袢鋼板（即內側袢鋼板），再收緊斜方韌帶骨道內的袢鋼板（外側袢鋼板）。全部收緊后，拔除臨時固定肩鎖關節的克氏針，活動肩鎖關節，檢查穩定性，在X線透視下檢查肩鎖關節是否完全復位。如沒有完全復位，可繼續收緊牽引線，直至肩鎖關節完全復位；無需打結，直接剪除牽引線，縫合切口。如有關節軟骨明顯破碎，應給予清除，并將鎖骨遠端磨平，盡量保留關節囊，同時用不可吸收愛惜邦縫線縫合，重建肩鎖韌帶。

術后常規給予抗生素預防感染及對癥處理，患肢吊帶固定6周，同時行康復訓練。2周內被動外展30°，被動前屈 30°，被動內旋 80°，0°外旋；6 周內外旋不限制；術后8周患肢可自由活動；3個月后完全負重。

2 結果

本組16例切口均一期愈合，味發生感染，無神經血管損傷，全部獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均12.5個月。16例未出現復位丟失，無鎖骨及喙突骨折，無肩關節疼痛，無皮膚激惹等；內固定均未取出，無內固定松動、斷裂、骨道溶解等。采用肩關節Karlsson進行評價：優12例，良4例，優良率100%，獲得良好的臨床效果（圖1-6）。

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖3 復位后X線片

圖4 術中切口

圖5 帶袢鈕扣鋼板

圖6 肩鎖關節導向器

3 討論

3.1 肩鎖關節脫位的分型及表現

肩鎖關節是由肩峰端和鎖骨遠端關節面、關節滑膜、纖維關節囊構成，肩鎖關節脫位按Rockwood分型分為6型，其中Ⅰ-Ⅱ型肩鎖韌帶及喙鎖韌帶未完全斷裂，相對穩定，一般可以保守治療；Ⅲ-Ⅵ型肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，保守治療效果差，無法提供肩鎖關節的穩定性和復位，后期會導致關節疼痛功能受限。急性期脫位后可伴有明顯的關節部位疼痛、腫脹表現，疼痛感進行性加重，患者肩關節功能和周圍組織出現明顯障礙，表現為無法提拉重物、完成翻轉、屈伸動作；部分患者甚至無法握拳、手掌伸張簡單動作，而且還可能導致喙突下神經血管束的卡壓[2-3]。故對Ⅲ型及以上需要進行復位內固定、韌帶重建等手術治療[4]。對肩鎖關節脫位治療目的主要是復位和維持復位，修復肩鎖關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶[5]。

3.2 肩鎖關節脫位的手術治療

目前肩鎖關節脫位的手術治療分為兩種固定方式：非解剖固定和解剖固定。非解剖固定內固定材料主要有：鎖骨鉤鋼板、克氏針張力帶、Bosworth螺釘等。解剖固定主要有袢鋼板、人工韌帶、自體肌腱重建韌帶等。目前非解剖固定臨床使用較多的是鎖骨鉤鋼板，該方法操作簡單，固定牢固；鎖骨鉤鋼板經Synthes改進后，外形與鎖骨相似，能與鎖骨帖服良好，鋼板遠端設計成彎鉤，利用杠桿原理將肩鎖關節維持復位狀態，使肩鎖關節周圍軟組織在無張力下愈合；鎖骨鉤鋼板固定強度大，取得了很好的臨床效果，曾經作為治療肩鎖關節脫位的首選方案；隨著臨床研究的深入發現鎖骨鉤鋼板固定后出現肩關節活動受限、肩峰撞擊，甚至繼發肩袖損傷、肩峰下骨溶解和鋼板近端或肩峰側應力側骨折等，術后內固定取出后容易出現復位丟失等并發癥[6]。克氏針張力帶或螺釘硬性固定，經肩鎖關節克氏針固定與直接肩鎖韌帶修復，操作簡單，但是克氏針出現松動、移位斷裂發生率高；以上非解剖硬性固定限制了肩鎖關節的微動，改變了肩鎖關節的生物力學環境，也容易引起肩關節的疼痛。而且硬性內固定物均需二次取出，增加了手術次數及手術風險，增加患者的經濟負擔。

肩鎖關節脫位Ⅲ-Ⅳ型損傷是肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節在水平方向和垂直方向均不穩定；由于肩鎖關節是活動關節，喙鎖韌帶對于肩鎖關節的垂直穩定性起到了非常重要的生物力學作用，它能將鎖骨固定于喙突，作為鎖骨肩峰端的支點，保證肩帶在其上方活動。其中斜方韌帶限制鎖骨肩峰端向前移位，錐狀韌帶限制其向后移位；喙鎖韌帶還能協助控制肩胛骨外旋，在肩部運動中起到非常重要的作用。故肩鎖關節脫位治療的重點是恢復喙鎖韌帶的功能[7]。

3.3 肩鎖關節脫位固定材料的選擇

隨著運動醫學和材料科學的發展，彈性固定即解剖固定的理念得到充分推廣，其中帶袢鋼板因其操作簡單、固定牢固等優點近年來得到骨科醫師的認同，臨床應用廣泛。帶袢鋼板通過彈性固定的同時重建喙鎖韌帶，恢復肩鎖關節正常的解剖結構，同時恢復肩鎖關節解剖固定的生物力學環境和關節的穩定性。近年來研究發現，使用帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的療效比鎖骨鉤鋼板及克氏針、螺釘更好，優點明顯[8]。帶袢鋼板治療可以重建錐形韌帶和斜方韌帶，使其擁有足夠的韌性和彈性，對于患者早期功能訓練和恢復肩部功能起到積極的作用。Struhl首次將Endobutton技術應用于肩鎖關節脫位，并獲得成功，2008年使用Tightrope技術，通過可調節長度的袢環，改進了Endobutton長度固定導致的術中匹配困難，并使用2枚Tightrope帶袢鋼板，完成喙鎖韌帶中錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖重建，該技術迅速得到骨科醫師的認同，廣泛推廣[9-10]。帶袢鋼板固定材料可以調節長度，術前及術中均不需要測量骨道的長度，避免了測量過程中的誤差；現在廠家提供專用導向器使鉆孔形成骨道簡單、準確。部分學者在小切口+關節鏡下進行手術，使其更加微創。

3.4 帶袢鋼板固定肩鎖關節脫位的優點及注意事項

本組16例患者隨訪結果表明，帶袢鋼板作為內固定材料治療肩鎖關節脫位，臨床療效好。其優點：⑴手術創傷小，操作簡單；⑵無需二次手術取出內固定物，減少患者的痛苦和治療費用；⑶使用帶袢鋼板，在固定肩鎖關節的同時重建喙鎖韌帶，符合肩鎖關節的生物力學環境；⑷不會發生內固定物斷裂，不會對肩袖產生干擾，減少了肩關節疼痛的風險，減少肩峰撞擊；⑸減少了內固定物取出后復位丟失的發生率[11]。

注意事項：⑴目前采用帶袢鋼板固定方式比較多，有雙袢、三袢、四袢，臨床上使用較多是單骨道雙袢和雙骨道四袢；⑵中國人骨骼較小，喙突小，在形成雙骨道時兩個骨道間骨橋不能＜12.0 mm，在收緊袢尾線時要注意牽引力度，宜緩慢左右遷移，防止喙突骨折；⑶本組中有1例喙突側袢鋼板從喙突骨道內滑出，主要是骨道不理想，但是復位固定未受影響。本研究為回顧性、短期隨訪的臨床結果分析，病例較少，今后需要進一步積累臨床病例，并延長隨訪時間，觀察該技術的長期臨床效果。

綜上所述，雙束紐扣帶袢鋼板內固定肩鎖關節及原位重建治療肩鎖關節脫位療效肯定，符合肩鎖關節的生物力學，手術操作簡單，并發癥少，值得臨床推廣。