信息化背景下病歷檔案管理

王愛華

摘? 要：隨著信息和大數據在各行各業快速發展，醫院病歷檔案數字化、網絡化已經成為檔案管理的一項重要研究內容。電子病歷具有準確、共享、高效的優越性，也同時存在著病歷質量、個人隱私、信息安全等方面問題，需要進一步改進和完善。尤其在疫情防控常態化情形下，電子化的病歷檔案除具備傳統病歷功能外，還承載著保障防控安全、提升診療質量、規范醫療行為，提高醫院整體管理水平的作用。

關鍵詞：信息化;電子病歷;檔案管理

Abstract： With the rapid development of information and big data in all walks of life， the digitization and networking of hospital medical record archives has become an important research content in archive management. Electronic medical records have the advantages of accuracy， sharing and high efficiency， but there are also problems in the quality of medical records， personal privacy， and information security， which need to be further improved and perfected. Especially in the case of normalization of epidemic prevention and control， in addition to the traditional medical record functions， electronic medical record archives also carry the role of ensuring the safety of prevention and control， improving the quality of diagnosis and treatment， standardizing medical behavior， and improving the overall management level of the hospital.

Keywords： Informatization; electronic medical record; Archives Management

電子病歷（emr）是指以電子化方式記錄患者就診信息包括文字、數據、圖形、影像等，以方便信息采集、存儲、管理、傳輸和利用。電子病歷的應用，既可以實時監控病歷質量和醫療指標，又能夠快速統計、分析、審核醫療數據，為醫療管理、臨床試驗和循證研究提供了極為重要的技術支持。與傳統紙質病歷相比，電子病歷有準確、共享、高效的特點。[1]

電子病歷基于臨床路徑和關鍵質控點管理，采集可靠、全面、實時的數據，從而修正和完善病歷數據，實現實時控制、糾正偏差、及時預警。電子病歷系統方便統計醫療數據，可實時了解開單及診查情況，對醫院績效考核及精細化管理提供重要依據。近年來興起的互聯網醫院是基于電子病歷產生的一個新的領域，為行動不便的患者提供了便利，尤其在近兩年疫情防控階段為患者就診發揮了極為重要的作用。

1 目前存在的問題

電子病歷經過多年的發展，尚處于建設、完善階段，目前還存在標準、質量、權限、安全、覆蓋面等諸多問題。

1.1 標準統一問題。電子病歷的核心價值在于共享，而統一標準是實現電子病歷信息共享的重要基礎。目前的電子病歷系統尚沒有區域統一的醫學信息標準，因此，需求不同、開發要求不同最終呈現的電子病歷就有區別，信息難以傳輸供給，嚴重阻礙了電子病歷的發展。

醫療機構的電子病歷系統內部，包含了不同功能與用途的子系統，要實施電子病歷存儲和傳輸的最大困難是系統的接口和集成，這就要求子系統間能夠相互傳遞數據協同工作，即具有應用互操作性。例如，住院患者電子病歷與HIS、LIS、RIS、PACS接口只收取住院期間的報告單，但入院前門診檢查檢驗項目也要歸入電子病歷中，這就需要各子系統間統一信息格式。

1.2 病歷質量問題。電子病歷系統的順利運行和升級，要求醫務人員能夠熟練操作使用，一些醫務人員由于缺少相應培訓，導致病歷同音異字、填寫錯誤、上傳延遲等情況時有發生。應用電子病歷系統后，大大提高了病歷書寫的效率，但同時結構化電子病歷也影響醫生思維。部分醫務人員為了節省時間只進行簡單的復制、粘貼，并未認真修改審核，造成了克隆病案、簡化病案、診斷雷同等問題。這些都在很大程度上影響了醫院電子病歷的質量。

1.3 管理權限問題。病歷檔案具有法律效力，在醫療糾紛、社會保險、公檢法立案等取證中被廣泛使用，且涉及隱私保密。但就法律價值而言，作為電子數據，電子病歷存在著易更改且不留痕跡的特點。目前電子病歷系統對信息查閱、輸入、修改等權限缺少統一明確的界定，造成個別臨床醫生缺乏保護電子病歷信息安全的法律意識。有的醫生為簡單省事把電子U盾長期連接電腦，使用初始密碼，容易導致賬戶密碼泄露，暴露患者信息和隱私，甚至造成他人惡意篡改病歷內容的嚴重后果。

在醫院信息系統中，患者信息以數據庫的形式進行存儲，不可能長期將歷史信息聯機保存，患者信息在脫離數據庫后仍然要求長期保存并隨時提取。因此，要求保護患者隱私，設置電子病歷獲取權限。

1.4 信息安全問題。電子病歷系統需要和政府醫保、婦保、傳染病等系統對接上傳、同步升級，而平臺的穩定性、安全性缺少足夠的保護屏障，存在信息安全及軟件漏洞隱患。如果發生硬件故障或遭遇病毒攻擊，將造成系統不能正常工作甚至更大的損失。當由于一些原因造成電子病歷損壞時，內容一般都無法恢復，當情況緊急時，可能影響對患者的診治，甚至造成嚴重的后果。這使得電子病歷作為診療的原始憑證作用受到挑戰。

1.5 覆蓋面問題。目前我國醫療機構中，電子病歷系統僅在三級和部分二級醫院中上線使用，在縣鄉基層醫療機構以及城市社區醫院中尚未全部推廣，對推進分級診療、雙向轉診工作有較大影響。已經上線電子病歷的醫療機構中未全覆蓋，如門診、影像、病理等診療環節仍存在電子信息盲端。[2]

2 處理對策建議

電子病歷是病歷檔案的發展趨勢，面對電子病歷管理中存在的各種問題，需開拓思路，揚長避短，利用新技術和新服務，更好實現電子病歷的人性化、智能化、區域一體化。

2.1 制定相應的信息標準。早在2009年，國務院就曾下發相關文件，要求建立全國統一的、標準化的居民健康檔案和建立國家電子病歷的基本架構與數據標準。目前，隨著移動互聯網技術的成熟和廣泛應用，在全國范圍內施行統一的電子病歷已經具備了可實施的條件。搭建全國電子病歷信息網絡交互平臺，將醫保賬號、個人健康檔案與病歷統一管理，制定一套覆蓋整個醫療衛生行業并被廣泛認可的信息交換標準，將對電子病歷的發展起到巨大的作用。[3]

2.2 建立完善的質控體系。電子病歷系統建立實時、自動、智能、全過程的輸入提醒與自動檢查，可避免低級錯誤的出現;系統內建立三級質控，對重點流程管理進行監控，如會診流程管理、住院時間大于30天患者的流程管理，能夠加強對于醫院醫療薄弱環節的質控與改進，進一步提高醫療安全質量，保障醫療活動的順暢運行，提高臨床醫務人員的工作效率。

2.3 管理授權和時間戳。借助電子簽名技術，醫務人員經CA機構認證身份后頒發數字證書，根據醫師職級對電子病歷進行分級授權，形成住院醫師、主治醫師和主任醫師的分層多級質量控制體系。使用電子簽名確認后的病歷具備簽署身份可識別、簽署內容不可篡改等特性，保障電子病歷的真實有效性。

建立多級監控網絡，設置醫務人員操作權限和時限。采用國家法定時間源，使用時間戳精確記錄電子病歷使用人員、使用時間、使用內容并實時生成操作日志，且在處理信息數據時，只采用唯一的電子病歷輸出端口，保證每次操作可查詢可追溯。

2.4 建立第三方存儲服務機構。由政府根據區域情況從體制建立、機構合作、技術支撐等方面建立第三方電子病歷存儲服務機構，使其具有社會公信力和群眾認可度。病歷完成后交由獨立于醫患的第三方存儲服務機構集中管理，專業化的安全防范體系和過濾保護，可防止出現網絡病毒或黑客攻擊等情況，有利于電子病歷的保存、使用、管理; 對于關鍵數據的存儲，可選用加密服務器進行數據保護，確保關鍵數據的存儲安全，保障醫患雙方合法權益，保護信息數據合法性、可信性、公正性。

2.5 推進電子病歷全覆蓋。政府層面給予指導，由醫療機構主要負責人作為推進電子病歷建設第一責任人，將電子病歷作為推進現代醫院管理制度建設的重要抓手，強化電子病歷在醫療機構信息化建設過程中的核心地位，統一認識，相互協調，密切配合，最終達到電子病歷全覆蓋。

3 電子病歷發展趨勢

3.1 掌上醫療。隨著移動醫療的快速發展，電子病歷可上傳云空間，按照權限對醫生和患者開放手機端查閱，方便人們利用碎片化時間，適應快節奏生活。[4]

3.2 網絡化。患者的電子病歷除住院信息外，還關聯門診就醫信息、醫保信息、慢病信息、保健信息等，實現互聯互通、信息共享和業務協同，為推行家庭醫生、社區醫療以及慢病管理提供數據支持。

網絡化的醫療數據為醫療、教學、科研提供數據信息交換查詢，實時數據共享，便于發展遠程醫療和遠程教學;還能建立區域醫療大數據庫，為宏觀分析、調整制定衛生政策提供支持，并提供區域化的醫療質控、疾病監督、科研統計、便民查詢等平臺式服務。

3.3 智能化。未來的電子病歷系統，不僅可以方便地對病歷信息進行檢索、收集、統計，還具備自動識別、大數據檢索、提醒功能，可通過調用系統中的知識庫，為醫生提供診療操作的相關提示，如就某種藥物的副作用發生率偏高、某種治療對特殊人群的療效不同等發出提醒警示，能有效降低醫療過程中的失誤。此外，醫學科研人員通過接收推送消息，分揀出有用的信息，結合臨床工作進行研究，能夠極大提高臨床科研水平。

3.4 安全性。采用內外網隔離、限制訪問權限控制等更為成熟的信息技術保障電子病歷數據安全。對于自助病歷打印，配套現代信息技術，如人臉識別、掃碼登錄等;科研人員提取歷史數據能夠自動屏蔽患者信息，提升電子病歷信息的安全性。

綜上所述，電子病歷是病歷檔案信息化的產物，它的飛速發展極大地提升了病歷管理的質量和效率。建設好、利用好電子病歷檔案，將為醫療行業提供更多更好的技術支持，帶來革命性發展。

參考文獻：

[1]百度文庫-電子病歷[EB/OL].[2021-12-5].https：//baike.baidu.com/item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86/353845？fr=aladdin.

[2]趙曉慧.醫學檔案信息資源共享平臺的建設[J]蘭臺世界，2017（14）

[3]陳衛娟.對醫院檔案管理信息化的思考[J].科技創新與應用，2015（11）

[4]國家醫政醫管局.關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知[Z].2018-8-22.