兒童功能性消化不良的診治進展

葛婷 張婷

（上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化科，上海 200062）

兒童功能性胃腸病（FGID）是兒科最常見的消化道疾病，在所有年齡段的兒童中都很常見，又稱“腦-腸”互動異常，與動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。2016年《Gastroenterology》雜志發(fā)表了兒童FGID羅馬Ⅳ標準，主要包括新生兒/嬰幼兒以及兒童/青少年兩部分內(nèi)容。新生兒和嬰幼兒FGID包括①嬰兒反流；②反芻綜合征；③周期性嘔吐綜合征（CVS）；④嬰兒絞痛；⑤功能性腹瀉；⑥嬰兒排便困難；⑦功能性便秘（FC）。兒童和青少年FGID包括①功能性惡心和嘔吐疾病，如周期性嘔吐綜合征、功能性惡心和功能性嘔吐、反芻綜合征、吞氣癥；②功能性腹痛疾病，包括功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征（IBS）、腹型偏頭痛、非特異性功能性腹痛（FAP-NOS）；③功能性排便障礙，包括FC、非潴留性大便失禁（NFI）[1]。

兒童FGID發(fā)病率逐年增高，2021年來自中國的一項前瞻性、橫斷面、基于社區(qū)的調(diào)查顯示，根據(jù)羅馬Ⅳ標準，中國嬰幼兒FGID患病率為27.3%[2]，這組疾病的臨床癥狀包括腹脹、腹痛、早飽、便秘、腹瀉、厭食、惡心、嘔吐、痙攣等，可引起患兒及家長的焦慮和緊張，對兒童心理健康產(chǎn)生不利影響，并可能接受反復(fù)的藥物治療，故這類疾病的診斷和治療需引起兒科醫(yī)師們的高度重視。現(xiàn)就兒童FD的診治進展予以綜述。

1 FD的病因及發(fā)病機制

目前認為雖有明顯的反復(fù)發(fā)作的消化系統(tǒng)癥狀，但經(jīng)過各種理化檢查及影像學(xué)檢查后仍難以解釋FD的發(fā)生，大多認為其病理生理機制是胃腸動力障礙、內(nèi)臟感覺異常、社會心理因素、幽門螺桿菌感染和腸道菌群紊亂等共同作用。此外，一項來自中國兒童FD相關(guān)危險因素的橫斷面研究顯示，年齡、父母獨立生活、學(xué)校餐時間過長、不吃早餐、經(jīng)常/每天吃冷食物、經(jīng)常吃腌制食物是中國兒童FD的獨立危險因素[3]。

1.1 胃腸動力障礙

FD患兒的幽門、胃部及十二指腸等運動協(xié)調(diào)性均不理想且存在明顯動力異常，這些癥狀包括胃排空延遲、膳食在胃內(nèi)的初始分布受損、調(diào)節(jié)功能受損、胃竇運動減退和十二指腸空腸運動改變，F(xiàn)D患兒胃排空異常或胃電圖異常的發(fā)生率高達70%，這些是誘發(fā)FD的重要原因[4-6]。

1.2 內(nèi)臟感覺異常

羅和生等[7]的研究表明，對酸的感覺值降低、機械性擴張敏感性增加、容量值降低等，可使消化內(nèi)臟的感覺異常。相關(guān)研究表明，F(xiàn)D患者對胃擴張更加敏感，與進食后噯氣、上腹部疼痛、體重降低明顯相關(guān)[8]。

1.3 社會心理因素

焦慮與FD的共病率較高。一項研究表明，F(xiàn)D胃敏感患者的焦慮水平與疼痛和不適閾值之間存在顯著的負相關(guān)[9]。學(xué)齡兒童發(fā)生FD時，多因?qū)W習(xí)壓力大、家庭問題或者精神緊張等所致。兒童學(xué)習(xí)壓力太大時，會出現(xiàn)心理負擔(dān)過重的問題，導(dǎo)致其大腦長期處于高壓狀態(tài)，久之出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂情況，并對其胃腸激素分泌造成影響，造成不同程度的消化道疾病。故對此類患兒進行治療時，需注重改善心理狀態(tài)。

1.4 幽門螺桿菌感染

目前，幽門螺桿菌感染在FD中的作用未完全闡明，有文獻報道幽門螺桿菌相關(guān)FD癥狀發(fā)展的主要機制是改變了上消化道運動和黏膜炎癥[10]。有研究對163例FD患兒進行觀察，發(fā)現(xiàn)胃黏膜內(nèi)幽門螺桿菌檢出率高達70%，認為幽門螺桿菌感染是誘發(fā)FD的病理生理因素之一[11]。國內(nèi)一家兒童醫(yī)院對210例FD患兒進行分組研究，也發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的檢出率較高[12]。

1.5 腸道菌群

腸道菌群是人體正常組成成分，數(shù)量可多達1014，在FGIDs中起重要作用。FD與腸道菌群之間的相關(guān)性逐漸受到重視，有研究顯示口腔菌群在十二指腸的定植可能導(dǎo)致FD發(fā)病，而小腸內(nèi)容物（包括膽汁和小腸細菌）向胃內(nèi)反流可能導(dǎo)致胃液菌群結(jié)構(gòu)改變，從而產(chǎn)生FD癥狀[13]。研究證實與FD明確有關(guān)的病原體包括彎曲桿菌屬、沙門菌屬、大腸桿菌O157、諾如病毒、藍氏賈第鞭毛蟲等[14]。已有研究表明小腸細菌過度生長（SIBO）與FD相關(guān)[13]。故腸道菌群調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、腸道動力、內(nèi)臟敏感性的作用可能是其影響FD發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一。

2 FD的診斷、鑒別診斷及輔助檢查

根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準，F(xiàn)D的診斷標準為每個月至少4 d符合以下一項或多項令人煩惱的癥狀：①餐后飽脹；②過早飽感；③與排便無關(guān)的上腹痛或燒灼感；④經(jīng)過適當(dāng)評估，這些癥狀無法用其他疾病完全解釋。診斷前符合診斷標準至少2個月。FD分為餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹部疼痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）。

詳細的病史和全面的體格檢查有助于篩查器質(zhì)性疾病。需要警惕胃腸道疾病的“報警癥狀”，包括持續(xù)的右上或右下腹痛、吞咽困難、持續(xù)嘔吐、消化道出血、炎癥性腸病家族史，不明原因發(fā)熱、夜間腹瀉（不支持腸易激綜合征）、肛周疾病、關(guān)節(jié)炎癥、無自主體重減輕、生長發(fā)育遲緩及青春期延遲病史等。但是疾病的診斷需結(jié)合實際情況，美國兒科學(xué)會和北美兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學(xué)會腹痛小組委員會得出結(jié)論，餐后或夜間疼痛無助于區(qū)分器質(zhì)性和功能性病因。

臨床上需鑒別FD與其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的消化不良癥狀，如糖尿病、甲狀腺功能低下、自身免疫性疾病等，以及與胃食管反流、嗜酸性食管炎、幽門螺桿菌相關(guān)性胃潰瘍或十二指腸潰瘍、感染相關(guān)性疾病、小腸細菌過度生長、乳糜瀉、炎癥性腸病、胰腺炎、肝炎、腸旋轉(zhuǎn)不良，心因性嘔吐等相鑒別。

對初診為FD的患兒有針對性地選擇輔助檢查：血常規(guī)、糞便隱血、上消化道內(nèi)鏡及胃腸鋇餐、肝膽胰脾超聲，以上為一線檢查；肝腎功能、空腹血糖、甲狀腺功能、胸部X線檢查為可選擇的檢查。近年來，針對FGID的消化道氣體檢測技術(shù)（氫氣-甲烷呼氣試驗及呼出氣一氧化氮氣體檢測）在臨床得到了越來越多的應(yīng)用和認可[15]，用于檢測FD患兒中SIBO的發(fā)生，相比內(nèi)鏡及小腸鏡檢查技術(shù)，呼氣試驗是一種安全、經(jīng)濟、簡單的診斷測試方法，可使患者在最快時間內(nèi)獲得診治。且診治過程中患兒及家屬的接受配合程度高。

3 FD的治療策略

目前尚無確切有效的治療FD的方法，遵循綜合治療及個體化的原則，可以分為藥物治療和非藥物治療。FD最常用的一線藥物是抗酸治療和促消化藥物治療。理想情況下，這些治療應(yīng)與心理和輔助治療相結(jié)合，以實現(xiàn)全面的生物-心理-社會治療模式。

3.1 藥物治療

3.1.1 抗酸和抑酸劑

適用于以上腹痛為主要癥狀的患兒。抗酸劑有鋁碳酸鎂、碳酸鈣口服混懸液、復(fù)方氫氧化鋁等；抑酸劑包括H2受體拮抗劑（如西米替丁、法莫替丁）及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。一項針對成人的大型隨機對照試驗顯示，在治療FD方面，奧美拉唑的療效略優(yōu)于安慰劑。尤其是那些有潰瘍樣癥狀而非運動障礙樣癥狀的患者，治療后3個月，與服用安慰劑的患者相比，服用奧美拉唑患者的用藥天數(shù)更少，就診次數(shù)更少，生活質(zhì)量評分更高[16]。

3.1.2 促動力藥

一般適用于以腹脹、早飽等飲食相關(guān)癥狀的患兒，包括紅霉素、西沙必利、多潘立酮、甲氧氯普胺、曲美布汀、莫沙必利和伊托普利。但在兒童中，本組藥物使用的數(shù)據(jù)非常有限。紅霉素是一種胃動素受體激動劑，已被發(fā)現(xiàn)對兒童有效且安全[17]。西沙必利是一種5-羥色胺4激動劑，是強大的促動力劑，對胃輕癱有效，但其有可導(dǎo)致因QT間期延長引起的心律失常的風(fēng)險，需謹慎使用并密切監(jiān)測[18]。

3.1.3 助消化藥物

在兒童FD中，助消化藥物可促進消化功能的改善，降低患兒腸腔內(nèi)尚未消化的食物比例，降低患兒消化不良相關(guān)癥狀，以消化酶復(fù)方制劑最多見，主要包括雙酶消化散、復(fù)方阿嗪米特等。

3.1.4 抗幽門螺桿菌治療

幽門螺桿菌感染可能與FD的發(fā)生有關(guān)，目前，根除幽門螺桿菌治療通常采用三聯(lián)（PPI＋兩種抗生素）或四聯(lián)（PPI＋鉍劑＋兩種抗生素）療法。蕭燦榮等[19]應(yīng)用三聯(lián)療法治療兒童FD合并幽門螺桿菌感染，結(jié)果根除率較高，不良反應(yīng)較低。提示對于存在幽門螺桿菌感染的FD患兒，可評估患兒的具體情況，針對病因進行根除幽門螺桿菌治療，可能對提高FD整體治療獲益有一定積極意義。

3.1.5 益生菌

多種胃腸道疾病包括FD均存在腸道菌群失調(diào)影響，在一項對FD患者的研究中發(fā)現(xiàn)益生菌制劑乳酸桿菌OLL2716改善FD癥狀的消除率高于安慰劑[20]，也對未感染幽門螺桿菌的FD患者有改善作用。Gawrońska等[21]在FD患兒中觀察到鼠李糖桿菌LGG的療效。一項隨機雙盲安慰劑對照試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)芽孢益生菌可顯著緩解FD[22]。

3.1.6 中藥治療

對于FGID，我國中醫(yī)學(xué)有其獨特的理念和經(jīng)驗。吉明明等[23]的研究提示，神曲消食口服液治療兒童FD療效顯著，能改善患兒臨床癥狀，促進食欲恢復(fù)，且安全性高。Oikawa等[24]研究了半夏湯對FD患兒與健康志愿者的胃動力影響，服用2周半夏湯以后，F(xiàn)D患兒及健康志愿者的胃排空速度都顯著增加，并且FD患兒的胃腸道癥狀在用藥后顯著改善。一項臨床對照研究顯示，王氏保赤丸可改善FD患兒的餐后飽脹不適、早飽感、上腹燒灼感等癥狀，臨床療效顯著[25]。

3.2 非藥物治療

3.2.1 飲食及生活方式調(diào)整

含有小麥的食物、脂肪或辛辣食物以及碳酸飲料會引發(fā)消化不良癥狀，應(yīng)避免誘發(fā)FD的食物，如咖啡、酒及高脂飲食。有研究發(fā)現(xiàn)，冷刺激可增加患者胃內(nèi)壓，提高內(nèi)臟敏感性，減少患者胃容量，生活中應(yīng)盡量避免冷食攝入[26]。

3.2.2 精神心理療法

生活方式因素與消化不良的癥狀發(fā)生有關(guān)，如生活壓力、焦慮是FD的獨立預(yù)測因素。當(dāng)有焦慮時，認知行為療法是有用的。一項系統(tǒng)性回顧分析表明，認知行為治療減輕了功能性復(fù)發(fā)性腹痛兒童的腹痛程度，并減少了發(fā)作次數(shù)[27]。臨床中伴有明顯精神心理障礙的患兒，可請心理科醫(yī)師協(xié)助診治，適當(dāng)給予抗焦慮、抗抑郁治療[28]。

4 展望

FD病因不清，發(fā)病機制復(fù)雜，在兒科中不容易辨認，一旦診斷，治療上應(yīng)遵循個體化原則，對該病的詳細指導(dǎo)和教育將有助于正確治療和長期管理，藥物治療FD是主要手段，但有相當(dāng)一部分FD患者對傳統(tǒng)藥物治療無效，故需要重視FD的非藥物治療方式，重點是綜合生物-心理-社會模型的治療措施。目前對FD患兒有效的治療方法非常有限，未來需要對這一方面有更多的研究。