上海高境鎮社區65歲以上老年慢病患者管理效果評估

陳云峰 潘雅萍 陳洋

（上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心全科，上海 200435）

作為在1979年最早進入老年型行列的上海[1]，人口老齡化對各社區衛生服務中心造成的壓力也在不斷地加重；而慢病管理則是老年人社區衛生服務需求最高的項目之一[2]。同時根據衛計委提出的65歲以上老年人每年免費體檢1次的要求[3]，每年都有大量的老年人在社區衛生服務中心進行免費體檢，既往的研究往往局限于老年人體檢的結果分析[4]，涉及健康管理與體檢結果相關性的內容較少。本文旨在通過2020年及2021年老年人體檢結果評估慢病管理效果。

1 對象與方法

1.1 對象

通過上海市健康體檢信息系統查詢選取2020年及2021年均有完整體檢記錄者為研究對象；同時在寶山區社區醫生工作管理平臺中查詢2020年是否納入慢病管理的狀態。通過單純隨機抽樣法選取2020年1月至2021年12月連續兩年均參加由上海市寶山區高境鎮社區衛生服務中心舉辦的65歲以上老年人免費體檢、并于2020年體檢后納入慢病管理的100名患者作為管理組，其中男性39名（39.0%），平均年齡（73.51±6.16）歲；女性61名（61.0%），平均年齡（72.26±5.45）；高血壓患者65名，糖尿病患者22名，合并有高血壓和糖尿病的患者13名。同時抽取連續兩年參加體檢但未納入慢病管理的100名患者作為對照組，其中男性46名（46.0%），平均年齡（71.67±4.89）歲；女性54名（54.0%），平均年齡（70.70±4.63）歲；高血壓患者76名，糖尿病患者18名，合并有高血壓和糖尿病的患者6名。兩組對象一般資料對比無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡≥65周歲；（2）戶口地址及居住地址均為高境鎮社區衛生服務中心管轄片區者；（3）連續兩年均參加體檢，并完成全部檢查項目者；（4）慢病管理對象根據《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》界定為高血壓和（或）糖尿病患者[5]；（6）兩組老年人通過健康體檢信息系統查詢，既往史中均患有高血壓和（或）糖尿病等慢性基礎疾病。排除標準：（1）體檢項目有缺項漏項，或基本資料不完全者；（2）調查組慢病管理系統記錄中有漏訪、失訪、死訪者；（3）對照組中雖目前為未納入慢病管理狀態，但有曾被納入慢病管理史，后轉歸者。

1.2 方法

管理組每3個月隨訪1次，全年隨訪不少于4次。隨訪方式包括門診、電話、社區等方式，但全年必須有1次隨訪形式為面訪，隨訪內容包括血壓、血糖、糖化血紅蛋白、體重、體育鍛煉、服藥情況、靶器官損害癥狀、用藥及就診指導、健康教育和健康促進等。對照組無干預措施。分別采集研究對象2020年和2021年的體檢數據，包括性別、年齡、體育鍛煉情況、體質量指數（body mass index，BMI）、血壓、血紅蛋白（haemoglobin，HGB）、 血 小 板計 數（platelet count，PLT）、 空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、 總 膽 固 醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein，LDL-C）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血肌酐（serum creatinine，SCR）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、心電圖（electrocardiogram，EKG）、腹部超聲等檢查信息。

1.3 觀察指標

（1）根據《國高血壓防治指南（2018年修訂版）的標準，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg判定為血壓升高[6]。（2）根據中國肥胖問題工作組頒布的指南標準，BMI正常范圍：18.5～23.9 kg/m2[7]。（3）根據中國2型糖尿病防治指南（2020年版）標準，FBG正常范圍：3.9～6.1 mmol/L[8]。（4）根據血脂異常基層診療指南及本單位檢查項目的正常參考值，TC正常范圍：＜5.18 mmol/L；TG正常范圍：＜1.70 mmol/L；LDL-C正常范圍：＜3.37 mmol/L[9]。血常規、肝功能、腎功能、心電圖、超聲等異常均以《內科學》（第九版）及本單位檢查項目正常參考值為準。HGB正常范圍：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L。PLT正常范圍：100×109～300×109/L。ALT正常范圍：＜40 U/L。SCR正常范圍：41～81 μmol/L。BUN正常范圍：3.1～8.8 mmol/L。EKG正常報告：正常心電圖。腹部超聲正常報告：肝膽胰脾未見明顯異常。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，比較采用F檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic回歸分析進行影響因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象2020年和2021年體檢結果

管理組2020年和2021年異常率較高的前三項均為腹部超聲異常、血脂異常、BMI異常；對照組2020年和2021年異常率較高的前三項均為血脂異常、腹部超聲異常、BMI異常。管理組2020與2021年的血壓異常、EKG變化有統計學意義（P＜0.05），對照組2020與2021年的EKG變化存在統計學意義（P＜0.05），兩組2020年的血壓、血糖異常檢出率差異有統計學意義（P＜0.05），兩組2021年的BMI、血糖異常檢出率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對象兩年體檢結果比較[n（%）]

2.2 兩組對象兩年體檢結果變化情況

2020年與2021年體檢結果比較顯示，BMI、FBG、TC結果變化有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩年體檢結果變化情況[n（%）]

2.3 影響簽約建檔因素分析

以是否簽約建檔進行慢病管理作為因變量（0=未簽約管理，1=簽約管理），以性別（0=女，1=男）、年齡（0=65～74歲，1=75～89歲）、規律鍛煉、吸煙、飲酒等生活習慣（0=否，1=是）、體檢結果（0=正常，1=異常）作為自變量，進行二元Logistic回歸分析（向后、條件）。結果顯示血壓、FBG、TC等因素與簽約建檔有關（P＜0.05，表3）。

表3 影響簽約建檔管理的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本次研究結果顯示，管理組和對照組連續兩年體檢的異常檢出率較高的為腹部超聲、BMI、血脂、血壓、血糖等指標，與既往的調查結果相符[10]。單因素分析顯示管理組2021年的血壓異常檢出率明顯降低，可能與定期的慢病隨訪促進患者血壓控制有關。而兩組2021年EKG異常檢出率均有所上升，究因可能與目前的慢病管理還是僅局限于高血壓與糖尿病，疏于對于其他慢性疾病管理有關。對照組2020年的血壓、血糖正常的比例均高于管理組，可能是由于自身慢性疾病較好的控制狀態影響到患者的簽約意愿。而管理組2021年的BMI異常率也高于對照組，提示目前的慢病管理還存在不足。

管理后兩組間的BMI、FBG、TC的變化存在統計學意義。由于降糖藥物相對降壓藥物在種類、服用時間點、應用劑量方面個體化要求更高，包括部分使用胰島素皮下注射的患者都更需要得到來自醫生的規范指導，所以管理組的患者慢病管理后血糖控制情況優于對照組。而慢病隨訪時醫生通常也會根據調脂指南建議高血脂老年人應用中、低劑量他汀類藥物干預[11]，同時正確的健康宣教也能消除患者對于增齡服藥引起肝臟損害和肌病的懼怕心理[12]，因而使管理組的TC控制情況也優于對照組。管理后對照組的BMI正常保持或異常轉正常的比例高于管理組，說明目前慢病管理的效果尚不理想。

家庭醫生簽約制是指通過簽約方式，讓全科醫生與簽約居民建立起一種長期和穩定的服務關系，是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑[13]；尤其對于重點人群理應“應簽盡簽”。但在實際實施過程中卻受到居民健康意識淡、擔心信息泄露、對社區醫師的不信任、入戶困難等多種因素的制約[14]。本次多因素分析顯示血壓、血糖、TC的異常是影響簽約與否的因素，究因高血壓及糖尿病是目前慢病管理的主要內容，體檢結果異常后更容易得到來自簽約醫生的建議；同時自身血壓血糖控制不佳后，也主觀上會尋求積極治療，所以這部分人群更愿意參與簽約管理。有高膽固醇血癥的人群不愿且不能堅持控制飲食等措施，導致其不愿納入健康管理是可能的原因。因此有必要加強健康宣傳以提升患者對血脂異常危害性的認識和藥物治療依從性。

綜上所述，讓更多的老年居民參加體檢活動，并簽約、建檔、納入健康管理，同時拓展慢病隨訪內容，對于更好地保障居民健康、基層醫療機構改革都有巨大的意義。本文分析數據僅限與高境鎮社區的65歲以上老年人慢病患者，存在一定局限性。