外科護理學(xué)實訓(xùn)考核評價與反饋體系的構(gòu)建與思考

鄭海霞

（甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅平?jīng)?744000）

高等職業(yè)院校教學(xué)主要以培養(yǎng)實用、應(yīng)用等類型的人才為目標(biāo)，而想達到這一目標(biāo)，就需實訓(xùn)過程保證其嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。現(xiàn)階段，通過開展仿真實習(xí)，構(gòu)建以學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)模式，已成為目前護理專業(yè)實踐性教育的主要潮流。近年來，學(xué)校對教育實踐以及考核系統(tǒng)不斷進行完善，已經(jīng)取得顯著成效，實現(xiàn)了實訓(xùn)過程質(zhì)量的全面提高，提高了學(xué)生的綜合能力，本文以某職業(yè)技術(shù)學(xué)院臨床外科護理學(xué)實訓(xùn)過程考核為例進行分析。

1 改革的必要性

目前，在國內(nèi)的醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實踐教育課程中，仍以課堂教學(xué)為主導(dǎo)，部分教師注重理論知識教育，而忽略實際工作能力訓(xùn)練和科學(xué)素養(yǎng)培養(yǎng)。實訓(xùn)活動課堂教學(xué)多隸屬于基礎(chǔ)理論課堂教學(xué)，并無專門專業(yè)的科研室和專任教師，沒有統(tǒng)一編制的外科學(xué)實訓(xùn)選修課教材，實訓(xùn)活動課堂教育手段簡單、設(shè)施落后，外科技術(shù)培訓(xùn)也沒有得到系統(tǒng)化發(fā)展，缺乏整體性。缺乏對學(xué)生臨床科研邏輯思維、動手實踐能力、科研實踐能力、創(chuàng)新性等的全面訓(xùn)練，由此造成部分學(xué)生臨床科研水平較低。教育部1998年印發(fā)的《面向21世紀(jì)教育振興行動計劃》明確提出：高等學(xué)校要在國家創(chuàng)新工程中充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，努力推動知識創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新，加快技術(shù)開發(fā)，圍繞經(jīng)濟建設(shè)中的共性關(guān)鍵技術(shù)開展科技攻關(guān)，為改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)、調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、加強農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作、培育國家經(jīng)濟發(fā)展新的增長點服務(wù)。因此，使實訓(xùn)課制度的變革勢在必行。

2 改革的思路

為滿足基層、社會、鄉(xiāng)村等對人才能力的要求，以《現(xiàn)代臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生實際操作技能考核大綱要求》為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查研究和討論，對三年臨床醫(yī)藥工作專業(yè)的外科學(xué)實訓(xùn)活動課程體系進行改革[1]。改革目的如下：以突出實際能力為核心，以培育學(xué)生高尚的科學(xué)道德、初步的外科思維技巧、扎實的外科基本技能為主要目標(biāo)，科學(xué)合理地設(shè)置教學(xué)和實踐活動課程體系，形成完善的教育手段和方式，將先進有效的課程運行方法和機制、合理匹配的課程組合形式作為保證，逐步形成科學(xué)、合理的外科學(xué)探索實訓(xùn)活動課程體系。

3 改革措施

3.1 實訓(xùn)內(nèi)容

高校需廣泛征求各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生防疫院與社會健康咨詢服務(wù)組織對醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生外科操作技能的要求，根據(jù)《醫(yī)院臨床科研執(zhí)業(yè)醫(yī)生實際操作技能考核提綱》，優(yōu)化外科學(xué)總論與各論的實習(xí)教學(xué)內(nèi)容，將外科手術(shù)治療學(xué)基本和各論的典型病、多發(fā)病的基本診療技術(shù)歸入外科學(xué)技術(shù)實習(xí)課程中。比如，將原來不包括在外科學(xué)技術(shù)實習(xí)內(nèi)容中的導(dǎo)尿術(shù)、胸膜腔穿刺閉式吸引術(shù)、腹腔確診性穿刺治療與灌洗、靜脈切開術(shù)等教學(xué)內(nèi)容編入《3年現(xiàn)代臨床醫(yī)療科學(xué)技術(shù)專業(yè)知識外科學(xué)技術(shù)實習(xí)指南提綱》和《3年現(xiàn)代臨床醫(yī)療科學(xué)技術(shù)專業(yè)知識外科學(xué)技術(shù)實習(xí)指南講義》。并將實訓(xùn)課時由原先的14 課時提高到30 課時，實訓(xùn)課項目由原先的7 項提高到15 項，每次實訓(xùn)課項目2 課時。在理論課程的基礎(chǔ)上開展實踐教學(xué)，并保證每天至少開展一次培訓(xùn)活動。

3.2 實訓(xùn)方法

與理論知識課程的教學(xué)內(nèi)容與時間對應(yīng)。比如，當(dāng)理論知識課程中講到“外科感染”一章時，實習(xí)課講到“膿腫的切割引流術(shù)”，理論知識課改為由教師到外科治療技術(shù)實習(xí)課程教學(xué)中心授課，開展小課堂形式的講授與示教[2]。教師將結(jié)合視頻講授、示教學(xué)習(xí)，時間控制在30～40min 內(nèi)，其余時間學(xué)生開展練習(xí)，教師分組指導(dǎo)。此外，為使外科手術(shù)實習(xí)課程的教學(xué)中心由全封閉改為開放型，要求反復(fù)操練的學(xué)生只需要提前預(yù)約開班時間和實習(xí)課程內(nèi)容，就可以直接在實習(xí)課中進行操練，直到熟悉學(xué)習(xí)內(nèi)容。另外，學(xué)校還要合理運用假期和休息日時間，分批組織學(xué)生在附屬醫(yī)院、各教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織中開展約30 學(xué)時的臨床實踐，使學(xué)生得到實際工作體驗。學(xué)生在頂崗實習(xí)期間，須熟練掌握每一個實習(xí)項目。

3.3 考試方式

實行與我國普通執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核相同的三站式考核方法，由學(xué)生通過抓鬮決定需要考核的實訓(xùn)過程項目，實訓(xùn)成績與理論成績共同組成最后考核成績，滿分為100 分[3]。

4 外科教學(xué)實訓(xùn)考核評價與反饋體系的構(gòu)建

4.1 日常考核和操作技能考核（占實訓(xùn)考核的30%）

基于對學(xué)生實際課堂教學(xué)經(jīng)歷的分析，發(fā)現(xiàn)學(xué)生日常考勤制度對改善學(xué)生課堂效率、提升學(xué)生的素質(zhì)具有一定積極作用，并且對引導(dǎo)學(xué)生形成科學(xué)的學(xué)習(xí)理念、培養(yǎng)良好行為習(xí)慣有重要意義[4]。（1）學(xué)生考勤制度與行為規(guī)范。完善學(xué)生電子考勤制度管理系統(tǒng)，對學(xué)生遲到、因病事假、曠課、請假等進行記錄；在課堂上隨時抽檢學(xué)生，并通過問卷、實訓(xùn)課后回示等方法，檢驗學(xué)生是否做好課前準(zhǔn)備。（2）實訓(xùn)課程項目完成后的實踐技術(shù)考評，如穿手術(shù)針、單手系扣等基本功考核，可采取比賽的方式，如穿手術(shù)針，可分配5 名學(xué)生一組，組內(nèi)成員成績相互掛鉤，考評時限為1min，并針對學(xué)生儀表、動作的標(biāo)準(zhǔn)程度和穿針量進行評分。部分學(xué)校通過抽簽檢查學(xué)生作業(yè)的方式進行考核，在一定程度上促進了教學(xué)效果的提高。外科無菌技術(shù)采用技能作業(yè)考核，如外科洗手、穿無菌手術(shù)服、戴無菌手套。操作時限一般在10min 之內(nèi)，外科清洗消毒整個流程都不少于5min，也可以由2 名學(xué)生一組，共同完成，并且組織2 名學(xué)生作為巡回護士，協(xié)助穿戴無菌手術(shù)服。

4.2 實訓(xùn)報告（占實訓(xùn)考核的20%）

實訓(xùn)報告是對學(xué)生實訓(xùn)流程的詳細(xì)記錄。外科護理學(xué)的實訓(xùn)流程匯報主要分為以下幾方面：實訓(xùn)過程目標(biāo)、實訓(xùn)課程用物、實訓(xùn)流程方案、實訓(xùn)課程內(nèi)容、實訓(xùn)流程體驗、實訓(xùn)流程、實訓(xùn)課程時間、實訓(xùn)流程地點，由教師根據(jù)實際情況在實訓(xùn)流程匯報的固定地點進行撰寫，并要求學(xué)生在實訓(xùn)流程項目完成后的兩日內(nèi)完成實訓(xùn)流程匯報。由教師針對實訓(xùn)流程的匯報內(nèi)容是否全面、書寫方式規(guī)范程度、結(jié)構(gòu)是否清晰、學(xué)生綜合能力的表達情況等方面進行評定打分[5]。

4.3 學(xué)期末的綜合技能考核（占實訓(xùn)考核的50%）

綜合技術(shù)考試，是在實踐技術(shù)考試的基礎(chǔ)上增設(shè)情境仿真教學(xué)，對學(xué)生表達方式進行考試，主要考核內(nèi)容有損傷搶救技術(shù)、心肺現(xiàn)場恢復(fù)技術(shù)、胃腸減壓等，為提高考試結(jié)果的可靠性與真實性，為各個工程項目設(shè)計臨床應(yīng)用情景，主要考查學(xué)生對知識的綜合運用能力、表達技巧、心理協(xié)調(diào)、應(yīng)變能力等。考試服務(wù)項目的操作程序及評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)往年全省職業(yè)院校技能競賽的高職組醫(yī)學(xué)臨床護士技能操作程序和評分標(biāo)準(zhǔn)制定，學(xué)生可以通過抽簽確定考試服務(wù)項目，考試時限為10min，考試可以在虛擬病房進行。

4.4 實訓(xùn)考核反饋

反饋型課堂教學(xué)是在運用多種教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，強調(diào)對教學(xué)質(zhì)量進行反饋的一種教學(xué)方式，可以提高學(xué)生對所學(xué)知識點的掌握程度，并進一步培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。因此教師對考試結(jié)果進行反饋有很大意義，將成果反映給學(xué)校，才能有效提高教學(xué)質(zhì)量[6-7]。日常考評結(jié)果每月公示一次，對成績較好的學(xué)校加以表彰，并將部分學(xué)校中出現(xiàn)的不良行為習(xí)慣提出批評，以便正確對學(xué)生進行引導(dǎo)。如無菌技能作業(yè)中，學(xué)生脫下的術(shù)后服、手套是否規(guī)范擺放；手術(shù)基本操作中，臺面上的儀器、針、線、無菌敷料碗等物品的整潔程度，動作是否標(biāo)準(zhǔn)等，都將作為考核的重要評價指標(biāo)。實訓(xùn)過程報告的學(xué)生反饋，教師可以將每個實訓(xùn)流程項目中分?jǐn)?shù)最高的實訓(xùn)流程報告在班級進行推廣，并針對實訓(xùn)流程報告中出現(xiàn)的問題進行解釋。有的學(xué)生撰寫的實訓(xùn)流程報告內(nèi)容不夠全面，如術(shù)前預(yù)備掌握手術(shù)中工作人員的術(shù)前預(yù)備和病人術(shù)區(qū)的皮膚預(yù)備等，有的學(xué)生僅寫手術(shù)工作人員的術(shù)前預(yù)備；臨床外科清洗掌握七步清洗手法等，部分學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容中的四種清洗技術(shù)方法理解程度較差，實訓(xùn)流程報告缺乏真實性；在實訓(xùn)流程報告中設(shè)計畫圖區(qū)，有的學(xué)生畫圖之后并未標(biāo)注文字說明，如器械臺上的鋪置、臺上物件的標(biāo)號均無文字標(biāo)明，有的學(xué)生畫圖時出現(xiàn)失誤，如胸膜腔常閉導(dǎo)流設(shè)備：瓶內(nèi)無生理鹽水，或是有生理鹽水而長管未滲透到水平液面內(nèi)，在畫圖中體現(xiàn)出學(xué)生并未對常閉導(dǎo)流的概念、原理等知識完全掌握，并未提起對實訓(xùn)教學(xué)的重視，甚至出現(xiàn)實訓(xùn)教學(xué)后抄襲他人實訓(xùn)流程報告的情況[8]。

操作技能考評反饋過程：對各項綜合操作技能的考評結(jié)束后，由教師對每名學(xué)生的作業(yè)直接評價，并說明優(yōu)勢和存在的缺點，同時讓考評中成績較為優(yōu)異的學(xué)生向大家再介紹一次，這對其他學(xué)生來說是一個改正自身錯誤和再復(fù)習(xí)的機會。最后由教師做出總結(jié)，比如在綜合操作技能考評中比較突出的問題：一是和病人的交流不切實際，流于形式，有的學(xué)生甚至基本無交流，在核實病人情況時語氣很生硬；二是應(yīng)對突發(fā)狀況時難以靈活處理。針對這種實際問題，在語言實訓(xùn)活動課程中應(yīng)多創(chuàng)造情景、提高訓(xùn)練頻率，以培養(yǎng)學(xué)生的表達技巧、協(xié)調(diào)能力和應(yīng)變能力。

5 應(yīng)用效果

采用基于臨床病案的實驗實訓(xùn)教育和考試，需要以真實的職業(yè)崗位環(huán)境為基礎(chǔ)，而根據(jù)醫(yī)院的實際狀況，構(gòu)建完全現(xiàn)實的情景難度較大，但是通過運用當(dāng)前的教學(xué)實驗設(shè)備，創(chuàng)造一種接近現(xiàn)實的仿真情景存在一定的可行性[9]。因此通過實踐分析， 結(jié)合新型技術(shù)手段，利用資料為學(xué)生創(chuàng)造出適合醫(yī)療實踐的仿真環(huán)境，讓學(xué)生在仿真的外科工作環(huán)境下完成練習(xí)與考試，這樣的課程能更好地提高教學(xué)效果。

臨床上應(yīng)用病例的原始資料數(shù)量較多，但是一些真實病案資料未能充分表達教材中所要闡述的知識層面，所以對病案資料不能只是簡單地引入，還需要整合，對各個病例的原始資料進行綜合分析，以梳理出實驗實訓(xùn)教學(xué)中能夠完成教與學(xué)目標(biāo)的病案應(yīng)用模式[10]。

合理適當(dāng)?shù)亻_展對實驗或?qū)嵱?xùn)質(zhì)量的測試和評價，并棄用傳統(tǒng)的單獨考試考核方式，由2～4 名教師對學(xué)生評分后，再對多個成績?nèi)∑骄担瑥亩寣W(xué)生的成績更加客觀準(zhǔn)確。

6 結(jié)語

外科手術(shù)護理學(xué)實用性較強，實驗課程是學(xué)生獲取實踐能力的重要渠道，而不斷實踐又是學(xué)生提升能力的關(guān)鍵。學(xué)生可以通過練習(xí)熟練掌握基礎(chǔ)技術(shù)，實踐是醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作者掌握護理基本技術(shù)操作技能的根本途徑。掌握外科護士操作技能，要求學(xué)生在相應(yīng)的時限內(nèi)完成實訓(xùn)任務(wù)，學(xué)校應(yīng)盡量創(chuàng)造條件給予學(xué)生更多的實踐機會。對實訓(xùn)過程考核評定方法進行改革后，把基本手術(shù)裝置、絨線設(shè)備交給每個小組，學(xué)生就可以直接在課外開展學(xué)習(xí)；在每一次的外科護士教學(xué)課后，開放操作技能訓(xùn)練室，并為學(xué)生提供足夠的完成作業(yè)所需的物品，以便學(xué)生利用業(yè)余時間開展訓(xùn)練；將模擬病房布置得更接近正常病房。學(xué)生可以有更多機會重復(fù)操練，使外科操作技能大大提高。實驗組學(xué)生對課程體制改革的評估顯示，實訓(xùn)課教學(xué)能夠有效提高學(xué)生的實踐能力，從而使教學(xué)質(zhì)量得到保證，進一步鞏固教學(xué)成果。