我院靜配中心成功干預問題醫囑匯總分析

張婉,魏小麗,楊春霞（北京市順義區醫院,北京 101312）

2021年7月我院靜配中心正式開展工作。消化科、骨科等七大科室的住院患者靜脈用藥醫囑進入靜配中心審核并配置。藥物在配置前，每位患者的醫囑均通過藥師審核合格后調配。藥師審核后的醫囑，在藥物的配伍合理性、溶液配置的穩定性方面得到有效保證。

1 資料和方法

資料來源于2021年7月-2021年9月我院靜配中心成功干預的問題醫囑共計141份。這些問題醫囑均為藥師在審核醫囑工作中發現的，并及時與醫師電話溝通，同時退回處方請醫師修改，保證處方的合理性。現根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、藥品說明書等進行匯總分析。

2 結果

根據《醫院處方點評管理規范（試行）》將141份醫囑分類匯總。配伍不適宜66份（46.81%），溶媒選擇不適宜39份（27.66%），初溶溶媒選擇不適宜36份（25.53%）。配伍不適宜中，丙氨酰谷氨酰胺與復方氨基酸比例失衡占比最多，見表1；溶媒選擇不適宜中，水溶性維生素溶媒選擇不合理比例最大，見表2；初溶溶媒應選擇滅菌注射用水的問題見表3。

表1 配伍不適宜涉及藥品

表2 溶媒不適宜涉及藥品

表3 初溶溶媒不適宜涉及藥品

3 討論

3.1 配伍不適宜 配伍不適宜涉及兩方面。一方面生理需求配伍不適宜，另一方面化學配伍不適宜。與生理需求配伍不適宜相關的藥物有兩種，一是丙氨酰谷氨酰胺與復方氨基酸的配伍比例失衡。丙氨酰谷氨酰胺的說明書明確要求通過本品供給的氨基酸不超過全部氨基酸比例的20%。靜脈用丙氨酰-谷氨酰胺雙肽臨床應用專家共識（2021）根據循證醫學實踐將這一比例修正為20%-30%，和歐盟Ala-Gln雙肽說明書相一致[1]。在這個比例配伍下，為患者提供的全部氨基酸既可以滿足重癥情況時機體對谷氨酰胺的需求增長，又保證了其他氨基酸的供應，為機體更好地利用氨基酸合成蛋白質提供了必需的底物。二是復方氨基酸單獨輸注的問題。氨基酸是人體合成蛋白質的底物，只有在保證葡萄糖和脂肪乳充足能量供應的前提下，微量元素、維生素、電解質供應充足的情況下，才可能實現氨基酸順利轉化為蛋白質。2021腸外營養安全性管理中國專家共識[2]也明確指出腸外營養液應該是全合一的營養液，單瓶輸注氨基酸是不可取的補充蛋白質的方法。此外，化學配伍不適宜的情況涉及以葡萄糖為溶媒的藥物加入胰島素的問題。胰島素可加入配伍禁忌表或藥品說明書中標明可配伍的藥物如肌苷注射液中，不能與無證據支持的藥品混合配伍[3]，比如中藥注射劑，本身成分復雜，單獨輸注都有可能引起過敏等不良反應，加入胰島素后，可能增加藥物的不穩定性，在沒有確切實驗證據證明安全的前提下，不應該加入任何藥物混合輸注。

3.2 溶媒選擇不適宜 水溶性維生素說明書及維生素制劑臨床應用專家共識[4]均指出水溶性維生素1支應使用10ml脂溶性維生素或脂肪乳注射液或無電解質的葡萄糖或滅菌注射用水溶解，但醫師在無脂肪乳配方的腸外營養醫囑中常用糖鹽水作溶媒。已有研究報道[5]水溶性維生素與強電解質溶液配伍后不溶性微粒增加，故水溶性維生素應嚴格按照說明書及共識的要求配伍。吡柔比星的適宜溶媒為5%葡萄糖注射液，使用其他溶媒可因pH的改變析出沉淀[6]，嚴格按照藥品說明書的配伍推薦是最安全的。酮咯酸氨丁三醇單獨靜脈滴注時，為保證快速起效，應使用100ml及以下的溶媒溶解[7]，方能達到較好的治療效果。谷胱甘肽的水溶液穩定性差，說明書推薦用100ml的溶媒溶解。有文獻研究谷胱甘肽水溶液2小時后溶液藥物含量下降明顯[8]，用100ml的溶媒，正常滴注時間在半個小時左右，保證谷胱甘肽的穩定性和有效性，故推薦谷胱甘肽用100ml溶媒稀釋使用。

3.3 初溶溶媒選擇不適宜 表3涉及的藥品說明書均推薦用滅菌注射用水初溶后再加入0.9%氯化鈉或5%葡萄糖中進一步稀釋使用。這主要是為了保證藥品充分溶解。例如鹽酸萬古霉素是萬古霉素的鹽酸鹽，因與0.9%氯化鈉注射液同含有氯離子可造成同離子效應[9]，造成鹽酸萬古霉素的溶解度下降，故先用滅菌注射用水初溶后，保證充分溶解，再加入0.9%氯化鈉注射液使用，可保證鹽酸萬古霉素溶解充分。又如注射用谷氨酰谷氨酰胺10g，說明書明確提出需要用滅菌注射用水50ml溶解后與復方氨基酸配伍使用。臨床中有些科室直接用復方氨基酸去溶解注射用丙氨酰谷氨酰胺，這有可能影響到復方氨基酸中某些氨基酸的溶解度，導致溶解度低的氨基酸析出。

綜上所述，靜配中心開展的醫囑前置審核，有效地攔截了不合理處方，促進了住院醫囑的合理性，為患者的安全用藥保駕護航。