輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療12例腎盞憩室結石的效果觀察

李良,張晨辰,張播,車玉胤（北京市昌平區醫院,北京 102200）

腎盞憩室由Rayer于1841年首先描述，是腎實質內覆蓋移行上皮細胞的囊性病變，無分泌功能，通常與腎臟集合系統有狹窄的通道相通，憩室內充滿來源于鄰近集合系統的尿液。由于大部分腎盞憩室無癥狀，臨床可能低估其發病率。Timmons等報道腎盞憩室發病率為0.45%，10%-50%的腎盞憩室并發結石。尿液反流入憩室而引流不暢可繼發結石或感染，出現反復腰痛、血尿、發熱等癥狀。目前輸尿管軟鏡在臨床上的應用較廣泛，并發癥較少，2018年1月-2021年10月，我院應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎盞憩室結石患者12例，取得較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本組共12例，男8例，女4例。年齡21-69歲，平均48歲。均為單側腎盞憩室結石，結石位于腎上極6例，中部4例，下極2例。7例曾行體外碎石治療，均未排出，結石直徑平均為（12.5±4.5）mm。有腰痛、尿路感染及血尿癥狀者9例，體檢發現者3例，均行CTU檢查，顯示集合系統的解剖結構及結石所在腎盞憩室的位置。

1.2 方法 全身麻醉下，取截石位，使用8.0-9.8FWOLF輸尿管硬鏡（輸尿管管腔細者使用4.5/6.5FWOLF細輸尿管鏡）探查患側輸尿管，并上行至腎盂，確認不伴有明顯輸尿管狹窄或占位等病變后退出輸尿管硬鏡，留置巴德鎳鈦超滑導絲。然后沿導絲放置內F11/13 Cook輸尿管擴張鞘（輸尿管過細的，使用F10/12軟鏡鞘），保留外鞘置入普生一次性電子輸尿管軟鏡（最開始3例使用Olympus URF-P5纖維輸尿管軟鏡）。進鏡至腎盂檢查各腎盞，配合CTU仔細尋找到腎盞憩室開口后，連接raykeen鈥激光碎石機，使用置入276μm光纖，如果憩室頸狹窄，則用鈥激光低能量、高頻率（1.0J×30 Hz）切開憩室頸，擴大頸部。輸尿管軟鏡進入憩室，為確保清石率，將結石盡量碎塊化，盡量使用套石籃（庫克NG）取出并作結石分析。剩余基本粉末化沖洗，術畢前再次檢視各腎盞，避免結石殘留，留置輸尿管支架4周左右。常規留置導尿管3天左右。

1.3 隨訪 術后第二天復查KUB，明確殘石及輸尿管支架位置。術后4周拔管時復查尿常規、泌尿系CT平掃，評估患者殘石率、癥狀改善及并發癥的發生情況。

1.4 療效判定標準 拔除輸尿管支架后復查泌尿系CT平掃檢查：治愈：術后4周結石全部清除，患者癥狀體征完全消失；顯效：結石殘塊＜4mm，患者癥狀體征明顯改善；無效：結石尚未排出，癥狀體征無明顯改善，殘石大于4mm。治愈和顯效均視為有效。

2 結果

本組12例患者均一期順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，其中3例使用F10/12細輸尿管鞘，一期進鏡成功率100%。8例結石完全清除，2例存在臨床無意義結石（碎片直徑＜4.0mm），2例殘留結石（碎片直徑＞4.0mm）。碎石成功10例（83.3%），術后無結石殘留8例（66.7%），結石殘塊＜4mm 2例（16.7%）。碎石無效2例（16.7%），結石殘塊≥4mm。曾用ESWL治療失敗的7例中，本次碎石成功6例（85.7%）。碎石無效2例中，1例切割憩室頸部過大不慎出血，造成手術視野模糊，結石殘塊＞4mm，術后3個月行ESWL；1例憩室位于腎下盞，腎盞漏斗部及憩室頸部細長，結石負荷較大，套石籃、鈥激光光纖置入后，軟鏡有效彎曲度下降，每次進鏡困難，手術時間過長，未將結石全部取出，殘塊＞4mm，術后3個月行ESWL。手術時間40-180min，平均（90±16）min。術后住院3-6d，平均5d。術中無輸尿管穿孔、撕裂等并發癥發生。術后4周拔輸尿管支架。所有患者術后均無嚴重并發癥發生。

3 討論

腎盞憩室是位于腎實質內的囊性病變[1]，囊腔內壁被附移行上皮細胞，通過管道與腎盂腎盞相通，此管道即為憩室頸部。有學者報道，腎盞憩室的發生率為0.2%-0.6%[2]，其中10%-50%的腎盞憩室合并憩室內結石[1-3]，結石負荷平均可達12.1mm。腎盞憩室結石可導致腰痛、血尿，或反復尿路感染引起尿頻、尿急等下尿路癥狀，另外結石反復刺激憩室內壁會增加潛在的惡變風險。因此，對于腎盞憩室合并結石者應積極行外科干預，去除結石[4]。

由于腎盞憩室結石完全位于腎實質內，微創手術處理較為困難，目前臨床主要采用ESWL、經皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔鏡腎盞憩室切除以及輸尿管軟鏡碎石取石等治療方法，其中ESWL雖然創傷最小，但其僅能粉碎結石，無法進一步對憩室頸部進行擴張或切開，憩室出口相對梗阻并未解除，憩室內結石易于復發[5]，且部分腎盞憩室頸部狹窄，ESWL治療后結石碎片難以排出。

本研究患者中7人既往曾行ESWL治療，均排石失敗。PCNL可通過皮腎通道取凈結石，亦可同期行憩室頸部擴張或切開，解除憩室出口梗阻，防止結石復發[6]，但如果腎盞憩室位于腎腹側，則經皮穿刺建立皮腎通道困難，腎大出血甚至最終導致腎丟失的風險增大。腹腔鏡腎盞憩室切除較其他方法手術時間長、手術創傷大、技術難度高，尤其是處理體積較小、周圍腎實質較厚的憩室[7]。此外，縫合關閉殘存憩室頸部時，如縫合不嚴密，易出現術后漏尿，繼發腎周感染，圍手術期并發癥發生率增高。

近年來，輸尿管軟鏡作為泌尿外科新的技術，被廣泛應用于腎結石等腎疾病的診治，取得了良好療效。Fuchs[8]等首次報道了將輸尿管軟鏡應用于腎盞憩室合并結石的療效，其結石清除率可達73%，其優勢在于其理論上可處理腎各位置的憩室結石并可同期處理憩室頸部，風險及創傷小于PCNL和腹腔鏡手術。

Mitchell[9]等報道了應用輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療中上極腎盞憩室結石效果良好，但在腎下盞憩室結石治療中作用受限。本組大多采用一次性電子輸尿管軟鏡，鏡體纖細、柔軟，對輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕，能方便進入以前所不能達到的腎盞。鈥激光光纖柔軟，碎石的同時具備軟組織切割、凝固能力，對結石的“回沖”作用低，且結石碎塊直徑小，已成為輸尿管軟鏡下碎石工具[10]。使用鈥激光切開憩室頸部，能充分暴露結石并促進排石，改善憩室引流。

但輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎盞憩室結石的劣勢為碎石取石效率低，對于結石負荷較大者，碎石術中及術后早期清石率低，主要依靠憩室頸部切開，術后體位排石。因此，術中應盡量切開擴大憩室頸部，但此過程存在出血風險。如果結石負荷大，則手術時間明顯延長，尿源性感染發生率高，術后清石率下降。此外，相對而言，頸部開口位于腎上、中盞的憩室，輸尿管軟鏡較易到達，切開后結石易于排出；而頸部開口位于下極者則由于軟鏡及光纖彎曲角度等原因導致鏡下切開操作困難，加之術后排石困難，結石易殘留，因此，下盞憩室結石應作為此術式的相對禁忌證[11]。

本組手術成功的患者術后4周和12個月隨訪未見明顯結石復發及癥狀復發，說明腎盞憩室結石應用輸尿管軟鏡有其獨特的優勢，創傷小、效率高，從而避免采用PCNL或腹腔鏡手術切除憩室帶來的并發癥。