PDCA在降低ICU暴露性角膜炎發生率中的應用效果

張建鳳,張藝,潘娜娜（江蘇盛澤醫院,江蘇 蘇州 215228）

暴露性角膜炎（Exposure Keratopathy，EK）是指由各種原因引起的眼瞼閉合不全，導致角膜暴露以及瞬目運動障礙，淚液不能正常濕潤角膜所引發的角膜上皮損傷[1]。ICU患者因昏迷、機械通氣、使用鎮靜藥物等，導致眼瞼閉合不全、瞬目反射減弱[2]，使眼部并發癥發生率升高。Grixti[3]等在系統評價中報道，ICU患者眼部并發癥發生率達37.5%-70.0%，其暴露性角膜病變、結膜水腫的發生率分別為3.6%-60.0%、9.0%-80.0%。國內研究[4]結果表明，ICU護士對危重患者眼部并發癥的發生機制及危險因素的認知情況尚不理想，且護士對眼部護理措施的完全了解率僅為56.4%。ICU患者的暴露性角膜炎大多是可以預防的[5-6]。我院急診科自2018年12月起收集資料，通過PDCA方法改善危重患者的眼部護理質量，降低ICU暴露性角膜炎發生率，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2018年12月-2019年7月入住ICU，符合納入標準的患者42例為對照組。其中男31例，女11例；年齡21-88歲；入住ICU3-22天；氣管插管34例，氣管切開8例。發生結膜暴露患者32人，發生率76%；發生角膜暴露患者28人，發生率67%；發生結膜充血患者12人，發生率29%。選擇2019年8月-2020年1月入住ICU，符合納入標準的患者44例為觀察組。其中男25例，女19例；年齡27-82歲；入住ICU3-19天；氣管插管36例，氣管切開8例。發生結膜暴露患者14人，發生率32%；發生角膜暴露患者12人，發生率27%；發生結膜充血患者3人，發生率7%。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡在18歲以上，Glasgow評分≤8分；②使用機械通氣時間在3d以上；③應用鎮靜藥者；④治療期間瞬目運動每分鐘小于5次，甚至瞬目運動消失；⑤患者有眼角膜充血、紅腫、畏光流淚等癥狀，經眼科醫生會診確診。排除標準：①眼瞼病變和缺損、眼部或面部損傷；②既往有角膜疾病或手術史；③甲亢致眼球突出暴露。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法，觀察患者眼瞼閉合情況及結膜水腫情況，給予眼部清潔，對眼瞼不能閉合患者給予膠帶粘貼眼瞼，遵醫囑滴注眼藥水或涂眼膏。

1.2.2 觀察組 根據科室相關規定制定預防眼部并發癥的護理流程圖，每周科室的檢查與監控，運用PDCA持續改進，具體步驟如下。

1.2.2.1 計劃階段（P）分析原因并制定計劃 成立CQI小組，由七名五年以上年資護士組成。組長負責該項目設計、措施制定、檢查和總結；組員負責指導、督促護士實施整改措施和問題反饋。討論暴露性角膜炎發生率高的原因，采用頭腦風暴進行分析并匯總，制作魚骨圖，針對具體原因提出相應的改進措施，制定眼部護理流程圖，建立護理質量督查表。

1.2.2.2 實施階段（D）培訓考核并落實改進措施 （1）人：①加強培訓：開展科內業務學習專題培訓“暴露性角膜炎相關護理知識”及“眼部護理流程（見圖1）”理論培訓，通過問卷調查及早會提問完成考核；請眼科專科護士在科室培訓眼部護理操作（清洗、滴眼藥水、涂眼藥膏），完成操作考核；②每日評估：熟知眼部并發癥的高危人群；對可能導致重癥監護患者角膜病變的因素進行評估，特別是眼瞼閉合情況。③眼部清潔：每隔4-6小時一次，維持頭面部皮膚特別是眼部清潔，減少微生物滋長與定植。在行眼瞼清潔時需嚴格遵守無菌操作，用棉簽或紗布蘸取無菌水或生理鹽水由內眥向外眥將眼瞼與睫毛處分泌物拭去，將硬結分泌物軟化。④預防眼部干燥：遵醫囑予以涂金霉素眼藥膏或滴左氧氟沙星眼藥水，每班一次。⑤眼瞼閉合不全的干預：對存在瞬目反射減弱或消失的患者，以及可能導致暴露性角膜病變的患者采用被動閉眼，用紙制膠布粘貼上下眼瞼。⑥護理記錄：記錄眼部病變現象，如角膜有無渾濁、結膜有無充血及眼部分泌物情況等，以及所采取的措施。

（2）機：①醫護溝通，合理設置呼吸參數：應用間歇正壓通氣特別是PEEP時因靜脈中血液易滯留，導致結膜水腫與頭部充血，為此在病情允許時需調節PEEP與平臺壓至較低水平。②每日評估呼吸機使用的必要性，盡早停機。③合理使用鎮靜劑，優先選擇淺鎮靜。

（3）料：①對于氣管插管患者，注意面部固定膠布的粘貼方法，減少牽拉；每班評估固定繩子的松緊程度。②沒有禁忌證的前提下，床頭抬高30°-45°。③阿托品等特殊藥物使用時，加強眼部觀察和護理。

（4）法：①檢索最新文獻，收集眼部護理相關知識，制定眼部護理流程和質量督查表。②重視督查：及時核查，通報并告知護士核查結果，對護理不到位之處及時改進，保持眼部護理質量。

（5）環：①加強環境管理：每日空氣消毒q12h，每次2h，定期監測空氣質量；肺部感染患者采用閉式吸痰設備，開放式吸痰時，眼部用紙巾遮擋，減少眼部感染機會。②加強醫護溝通，落實眼科專科護士會診制度，充分發揮?？谱o士的優勢。

1.2.2.3 檢查階段（C）檢查落實情況并發現問題 ①用藥存在盲目性。②膠布固定隨意，存在閉合失效。③眼部護理記錄書寫不規范。

1.2.2.4 反饋、處理階段（A）再次改進并評價效果 ①通過查看藥品說明書和咨詢眼科醫生意見的方式，確定眼部用藥方案。遵醫囑每隔q12h（08:00和20:00）外涂眼藥膏（鹽酸金霉素眼藥膏），若眼部仍有干燥現象，加用滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）q12h（16:00和00:00）交替。②紙質膠布的固定以有效閉合為目的，以最小面積（2cm×3cm）粘貼皮膚為要求。避免粘貼眉毛和臉頰部位，減少MARSI的風險。③床邊建立《眼部評估核查單》，強化護士依從性。④規范眼部護理記錄書寫。將書寫模板附于《眼部評估核查單》表格下方。首次記錄：瞬目運動每分鐘次數，眼瞼閉合障礙，存在角膜暴露/結膜暴露/結膜充血現象，遵醫囑予以金霉素眼膏q12h涂抹。用膠布粘貼上下眼瞼，被動閉合。補充記錄：眼部仍有干燥現象，遵醫囑加用左氧氟沙星滴眼液滴眼，q12h交替。眼部有異常及時記錄情況。無特殊情況，常規在眼部護理一欄內用“√”表示執行。

1.3 觀察指標 比較采用PDCA前后兩組患者的結膜暴露率、角膜暴露率、結膜充血率。

1.4 統計學方法 研究數據運用SPSS19.0統計學軟件處理，用卡方檢驗計數資料，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

采用PDCA前對照組與采用PDCA改善后觀察組患者的結膜暴露率、角膜暴露率、結膜充血率比較，差異顯著（P＜0.05）見表1。

3 討論

作為護理管理者應當重視ICU暴露性角膜炎。正確辨認EK的影響因素是預防和治療暴露性角膜炎的前提[7-9]。加強教育和培訓，提高ICU護士眼部護理的意識和能力，建立相關指引和操作規范，才能降低眼部并發癥的發生率?；谘鄄垦C護理的可靠依據較少，在循證護理領域仍缺乏完整、科學的眼部護理標準[10]。目前，我科對于EK的預防措施：每日評估，對高危人群或存在高危因素者，常規采取眼部清潔、眼藥膏涂抹、膠布人為閉合的方式。一定程度地減輕ICU患者的眼部問題，提高患者生存質量。

瞳孔的觀察是病情觀察的一項重要措施，但是對于瞬目運動存在障礙或者完全不能自主閉眼的患者，一方面，需要定時打開眼瞼觀察瞳孔變化，另一方面，為防止結膜和角膜的長時間暴露，需要護理人員人為地協助閉合，兩者的矛盾顯而易見。這給護士的臨床工作帶來困擾，尤其是夜間人力相對不足的情況下，兩者很難兩全。要么延誤病情觀察，要么降低眼瞼有效閉合的程度。目前還沒有一種方法或產品，既能方便瞳孔的隨時觀察，又能保持眼瞼的有效閉合，這也許是我們需要去思考和研究的方向。