重癥酒精性肝病合并巨細胞病毒感染1例

杜迪 張宇迪 劉彥

患者男性，22歲，有長期飲白酒史，近半年來飲白酒量每日約40 g(折合酒精)，入院前半月出現皮膚鞏膜黃染，伴腹脹及尿色加深，無厭油、納差，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無畏寒、發熱，無反酸、噯氣，無陶土樣便，無關節疼痛、口腔潰瘍等。實驗室檢查：總膽紅素(265.9 μmol/L)、直接膽紅素(181 μmol/L)、間接膽紅素(84.2 μmol/L)、丙氨酸氨基轉移酶(93 U/L)、天門冬氨酸氨基轉移酶(258 U/L)、堿性磷酸酶(160 U/L)、谷氨酰轉肽酶(93 U/L)、尿膽紅素(3+)、甲胎蛋白(9.68 ng/mL)、癌胚抗原(5.34 ng/mL)、鐵蛋白(>2000.00 ng/mL)、CA125(92.97 U/mL)、CA153(23.21 U/mL)、CA199(88.89 U/mL)、CA72-4(13.31 U/mL)，白蛋白(27.4 g/L)，巨細胞病毒抗體IgM(+)，巨細胞病毒抗體IgG(+)，巨細胞病毒DNA(+)。血常規、腎功能、電解質、凝血功能、免疫全套、病毒性肝炎抗體、EB病毒DNA均未見明顯異常。彩超提示肝臟增大、門靜脈主干內徑1.5 cm。全腹平掃+增強CT(圖1、圖2)。

提示肝硬化、脾大，門脈高壓，腹盆腔少量積液。Fibrotouch：肝臟硬度 20.1 KPa。肝穿刺活檢：肝臟輕-中度慢性炎(G2-3/S3-4)，并見界面性肝炎(+3)(圖3、圖4)淋巴及漿細胞浸潤(+1)，肝細胞花環樣結構(+1)(圖5)膽管改變(-3)，不排除自身免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎或膽汁淤積性肝病可能。免疫組化：HBsAg(-)，HBcAg(-)，IgG4(-)，CD38(少數+)；PAS可見脂肪變性，鐵染色可見局灶鐵顆粒沉積，銅染色及D-PAS未見明顯異常。該患者經異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、阿昔洛韋片及人血白蛋白等治療后病情明顯好轉，復查肝功能、腫瘤標志物均恢復正常。

圖1 腹部平掃CT

圖2 腹部增強CT

圖3 肝組織病理檢查(HE染色×40)

圖4 肝組織病理檢查(HE染色×100)

圖5 肝組織病理檢查(HE染色×400)

討論酒精性肝病是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死，甚至引起肝功能衰竭。酒精性肝病臨床診斷需符合以下條件：8周內出現黃疸；持續飲酒≥6個月，折合酒精女性>40 g/d、男性>60 g/d，并在黃疸出現前戒酒<60 d；AST>50 U/L，AST/ALT>1.5，AST、ALT均值<400 U/L；血清TBil>3.0 mg/dL[1]。重癥酒精性肝病是在上述基礎上出現肝功能衰竭的表現，如黃疸、凝血機制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血癥[2]。該患者總膽紅素升高達正常值10倍以上，符合重癥酒精性肝病的診斷標準。

巨細胞病毒(CMV)在成人中的感染相當普遍，健康成人CMV抗體陽性率為80%～100%，多無明顯臨床癥狀，一旦機體免疫功能低下時，CMV由潛伏狀態轉為活化狀態并復制，能引起肝臟等器官發生病變。CMV肝炎是由人巨細胞病毒引起的以黃疸、肝臟腫大、肝功能損害為主要臨床表現的肝臟疾病，血清CMV-IgM陽性、PCR檢測CMV DNA陽性或分離出CMV或肝臟病理見巨細胞病毒包涵體即可確定診斷[3-4]。成人CMV肝炎臨床上以急性無黃疸型為主，其次為急性黃疸型，大多為急性病程，13.8%的成人CMV肝炎可轉為慢性，一般預后好，但是有少數患者可發展為肝衰竭導致死亡[5]。該患者巨細胞病毒IgM抗體和DNA陽性，結合臨床表現可診斷為急性黃疸型CMV肝炎。

經戒酒及抗病毒治療后患者病情好轉，證實了其黃疸是重癥酒精性肝病基礎上合并CMV感染的雙重打擊因素引起。且該患者腫瘤標志物異常，相關報道指出，當CMV破壞肝細胞、膽管上皮細胞或胰腺細胞，導致細胞內某些腫瘤標志物釋放入血或引起某些細胞基因突變，導致腫瘤抗原表達異常[6]，經抗病毒治療后該患者復查腫瘤標志物指標恢復正常，進一步支持CMV感染。

患者肝穿刺活檢提示肝臟輕-中度慢性炎，以界面性肝炎為主，有炎性細胞浸潤，可見肝細胞花環樣結構，需考慮自身免疫性肝病可能，但由于1.肝細胞壞死后再生也可形成花環樣結構，且病檢未見膽管改變，排除原發性膽汁性肝硬化；2.免疫檢查中各種抗體和免疫球蛋白未見明顯異常；3.未經激素治療，患者肝功能明顯好轉。故我們認為診斷自身免疫肝病證據不足。

隨著甲型、乙型肝炎疫苗的廣泛接種，慢性丙型肝炎抗病毒治療獲得臨床治愈，由肝炎病毒引起的肝損傷會逐漸減少，由非嗜肝病毒引起的肝損傷可能會逐漸增加，但非嗜肝病毒種類多，臨床表現復雜，診斷及治療都很困難。此病例CMV DNA定性陽性，但由于條件有限，未行CMV DNA定量檢測，且患者肝穿刺活檢未見CMV病毒包涵體，在診斷上尚存欠完美之處。總之，酒精性肝病常見，但重癥少見，在臨床工作中要加強關注，且有些疾病不能用“一元論”解釋，需警惕酒精性肝病合并非嗜肝病毒感染引起的肝損傷，結合患者病史、臨床表現及相關檢查綜合分析，做到早期準確診斷，對每個患者做出正確的診療決策。