肝內膽管癌病理學分型新進展

趙燕青 董輝 叢文銘

肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)作為肝內第二大常見原發性惡性腫瘤，約占原發性肝癌的10%～15%[1]。ICC發病率呈逐年上升的趨勢，不同的地區發病率不同，且亞洲地區發病率高于西方國家，東南亞發病率最高，高達71.3/100 000；歐洲的發病率較低，達0.2～1.8/100 000。在美國，1995—2004年的發病率是0.92/100 000，2005-2014年則是1.09/100 000[1]。ICC的發病因素包括原發性硬化性膽管炎、肝內膽管結石、肝血吸蟲感染，膽道畸形，肝炎病毒感染(HBV/HCV)、非膽汁性肝硬化等[2]。肝內膽管癌是一種高度侵襲性腫瘤，手術切除后五年生存率僅為15%～40%[3]，其病理學分型主要是根據細胞學形態及細胞起源進行分類，其中大多數為腺癌。近年來，有學者們根據組織學特征和細胞起源將肝內膽管癌分為大膽管型和小膽管型，并寫入2019版WHO《消化系統腫瘤分類》中，本文就肝內膽管癌兩種組織學分型相關研究進展進行綜述。

一、肝內膽管癌的傳統組織病理學分型

(一)大體分型 肝內膽管癌定義為起源于膽管上皮分化的肝內惡性腫瘤，起源于肝內膽管樹的任何位置。基于不同的分類方法具有不同的命名。根據大體形態將肝內膽管癌主要分為腫塊型(mass-forming type，MF)，管周浸潤型(periductal infiltrating type，PI)和導管內生長型(intraductal growth type，IG)和混合型。

(二)根據細胞分化程度 2010版WHO《消化系統腫瘤分類》[4]根據腫瘤細胞分化程度將肝內膽管癌分為高分化、中分化、低分化腺癌以及一些少見亞型(如腺鱗癌，黏液癌、透明細胞癌、印戒癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮樣癌和肉瘤樣型ICC等)。

(三)按蛋白表型分型 以往的研究是基于解剖學位置和組織學形態對ICC進行分類，考慮到分類方案的實用性，Hayashi等[5]建立一種根據黏蛋白產生力和免疫表型的新型分類系統，將肝內膽管癌分為黏蛋白型ICC和非黏蛋白型ICC。

二、肝內膽管癌的新型組織病理學分型

(一)肝內膽管樹解剖結構分類 肝內膽管位于左肝管或右肝管的近端，分為肝內大膽管和小膽管。按照膽管解剖學位置和膽管直徑大小，肝內膽管由粗到細分為肝管(>800 μm)、段膽管(400～800 μm)、區域膽管(300～400 μm)、隔膽管(100～300 μm)和小葉間膽管(15～100 μm)、膽小管(<15 μm)、赫林管(<15 μm)和毛細膽管(1 μm),小葉間膽管又分為較小的(15～40 μm)小葉間膽管和中等大小(40～100 μm)的小葉間膽管。其中肝內大膽管由第一至第三級分支構成，包括肝管、段膽管和區域膽管，膽管壁內有管周腺體。肝內小膽管由隔膽管和小葉間膽管構成，管壁內無管周腺體。膽小管與赫林管連接，赫林管位于匯管區周圍，是毛細膽管和小葉間膽管的過渡結構[6]。根據組織學特征和細胞起源將肝內膽管癌分為起源于肝內大膽管的大膽管型ICC和起源于肝內小膽管或干祖細胞的的小膽管型ICC[7-10]。

(二)大膽管型ICC(Large Duct type，LD) 1.組織病理學特點：大膽管型又名“膽管型”、“肝門型”或“普通型腺癌”。LD型主要發生于肝內大膽管，與慢性膽管疾病(如肝內膽管結石和原發性硬化性膽管炎)、膽管上皮內瘤變(biliary intraepithelial neoplasia ，BiliN)、膽管導管內乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of bile duct，IPNB)和導管內管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)等癌前病變有關，提示是一個多步驟的癌變過程。血清CA199和CEA水平高于小膽管型ICC[5,10]。大體上主要表現為PI型、IG型或PI+MF型，臨床病理特征上與肝門部膽管癌和遠端膽管癌相似[11-12]。主要表現為由柱狀細胞構成浸潤性大腺管，常伴有黏液分泌和促結締組織增生反應，伴有神經侵犯及淋巴結轉移等特征。

2.免疫表型：已有研究表明兩種組織學亞型具有不同的免疫組化特征。 S-100鈣結合蛋白P(S-100P)屬于S-100蛋白家族最初從胎盤分離出來的，在正常膽管上皮中不表達，但是有研究表明S-100P表達于大膽管型ICC和肝外膽管癌[5,13-14]。然而Sigel[10]研究認為S-100P在大膽管型ICC與小膽管型ICC無差異(P>0.05)。TFFs是由產生黏蛋白的胃腸道上皮細胞分泌的肽，參與黏膜的修復，TFF1通常在胃黏膜和包括胰腺腺癌在內的許多器官的腺癌中表達[15]。在肝內膽管癌亞型鑒別中，TFF-1主要表達于大膽管型ICC[13--14]。此外，也有研究表明Muc-1和AGR2可以用來區別大膽管型ICC和小膽管型ICC[14,16]。Akita[11]等研究發現Muc5AC和Muc-6主要表達于大膽管型肝內膽管癌。

3.分子表型：已有研究表明KRAS突變在大膽管型ICC中更常見[5,14]。此外，Akita等[11]研究提示大膽管型ICC存在SMAD4突變(突變率為33%)，免疫組化顯示SMAD4表達缺失。MDM2是P53腫瘤抑制蛋白的一個重要負調控因子，MDM2通過轉錄激活域和E3泛素連接酶的作用阻斷調節P53,此外，MDM2可以作為一個獨立的癌基因，導致DNA斷裂修復延遲，染色體異常和基因不穩定，Kim等[17]研究發現提示MDM2擴增均見于大膽管型ICC(12%)，而KRAS和TP53突變較少，且SMAD4表達的缺失在MDM2擴增的ICC中比沒有MDM2擴增的更常見，且MDM2擴增患者的生存期短于MDM2非擴增的患者，提示MDM2有望成為大膽管型ICC的藥物靶點，同時有望成為肝門部膽管癌和膽囊癌的藥物靶點。也有研究提示13.6%的肝內膽管癌發生FGFR2融合[18]。

(三)小膽管型ICC (Small Duct type，SD) 1.組織病理學特點：小膽管型又名“膽管周圍型” 、“Hering管型”或“細膽管癌(Cholangiolocellular carcinoma,CLC)”。CLC由Steiner和Higginson于1959年首先報道，定義為起源于小葉間膽管或Hering管的腺癌，以高分化小管狀腺癌為特征。2010版WHO《消化系統腫瘤分類》將CLC作為混合型肝癌(combined hepatocellualr-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA)的一種特殊亞型。然而，Sasaki等通過基因檢測發現CLC是一種不同與cHCC-CCA的獨立肝細胞癌亞型[19]，國際上對原發性肝癌的最新共識是CLC與cHCC-CCA是分開的[20]。

小膽管型ICC通常發生在慢性肝炎(尤其病毒性肝炎)或者肝硬化背景上，大體上主要表現在MF型，腫瘤細胞呈小立方形、多邊形，胞漿嗜酸性或嗜雙性，癌細胞排列呈細小管狀、實性條索狀或吻合狀排列，產生少量黏液，有豐富的透明變性或膠原變性的纖維間質，低倍鏡下類似反應性增生性小膽管[21-22]。

2.免疫表型：小膽管型ICC具有肝祖細胞特性，已有研究表明SD型與具有肝祖細胞特性的混合型肝細胞癌-膽管細胞癌都起源于肝祖細胞，即具有肝細胞和膽管細胞分化特性，通常表達SALL4、細胞黏附分子(NCAM)、Okt4、N-Cadherin和CRP等[5,13-14,16]。N-cadherin表達于正常的神經細胞、內皮細胞、肌細胞等，與腫瘤侵襲、轉移進展過程中發生上皮-間質轉化有關，在肝內主要用于標記小膽管，反應性膽管，已有研究表明N-Cadherin表達與小膽管型ICC有關，而大膽型ICC則呈陰性表達[5,14]。神經細胞黏附分子(Neural cell adhesion molecule，NCAM)，主要表達于小膽管型ICC[5,16]。此外，也有研究認為小膽管型肝內膽管癌CRP和CDH2表達增加[13]。Sasaki等[19]認為ARID1A改變可以表征具有導管板畸形(Ductal plate malformation，DPM)模式的CLC，并且可以是具有DPM模式的小CLC的診斷性免疫組織化學標記物，此外，對于增生性小膽管與腫瘤性膽管的鑒別，Wang[23]等提出S-100P、IMP3、Mapsin、p-VHL、SMAD4、CK17、Muc5AC表達于腫瘤性膽管(陽性率分別為27%～48%、37%～90%、73%～77%、29%、13%～45%、12%～71%、12%～50%)，增生性膽管則呈陰性表達。

3.分子表型：近年來，有關小膽管型ICC有關基因突變研究取得了一些進展，小膽管型ICC主要發生IDH1/2、FGFR和BAP1突變。ICC中存在的IDH等位基因突變(IDH1 R132C和IDH2 R172K/S)與膠質瘤和急性髓性白血病中發現的(IDH1 R132H和 IDH 2 R140Q)并不相同[24]。Hayashi[7]提示IDH突變(22.1%)和FGFR2(6.3%)易位僅限于小膽管型。Akita[11]研究顯示BAP1表達的缺失和IDH1突變限于小膽管型。然而，Balitzer等[25]通過對17例(5例CLC,7例ICC和5例混合型細膽管癌-膽管癌)的479個癌基因和選擇內含子的編碼區進行二代測序顯示：肝內膽管癌的典型突變(IDH1/2、PBRM1,FGFR2)存在于90%的細膽管癌成分中，基因組譜(IDH1/2突變，FGFR2融合，染色體重塑基因突變，如ARID1A,PBRM1)和拷貝數在細膽管癌、肝內膽管癌和混合癌中相似，提議將細膽管癌應歸類為分化良好的肝內膽管癌組織學亞型，而不應該視為單獨的類型或混合型肝細胞癌-膽管癌，除非還存在明顯的肝細胞癌成分。

(四)預后 肝內膽管癌惡性程度較高的上皮源性腫瘤，五年生存率僅為15%～40%。對于兩種類型的肝內膽管癌預后，大多數研究認為小膽管型ICC預后要好于大膽管型ICC[11,13-14,16]。然而，Sigel[10]研究提示亞型間預后無差異。Hayashi等[5]通過long-rank檢驗顯示大膽管型預后生存率明顯低于小膽管ICC(P<0.001)，而通過多變量COX回歸分析顯示大、小膽管型ICC組織學預后無差異(P=0.252)。

三、總結

肝內膽管癌是一種預后較差且發病率上升的惡性腫瘤。目前至少有兩個亞型被確定：大膽管型和小膽管型。此外，小膽管型肝內膽管癌還應該注意與膽管錯構瘤鑒別，其中膽管錯構瘤以門管區內出現成團雜亂排列的小膽管板結構為特點，纖維間質豐富，而小膽管型膽管癌間質更加豐富，同時伴有不同程度的細胞異型性。對于肝內膽管癌亞型分類目前尚無達成共識，以往研究是基于腫瘤解剖學位置、黏蛋白分泌情況、細胞或組織學形態、免疫組織化學特征及遺傳學特性進行分類，但是對于很難確定腫瘤位置且腫瘤較大伴有多種組織學成分時不適用。當前沒有關于根據腫瘤性膽管大小和免疫表型分類納入常規病理診斷中，在今后的工作中，我們將會以此作為研究點，進一步研究不同膽管大小的臨床病理及分子特點。總之，不同的分型在不同程度上可以指導臨床不同的治療方法的選擇，實現個體化治療。探尋不同組織學表型的免疫組織化學及分子檢測標志物仍然是今后研究的重點，為臨床提供靶向治療及了解生物學意義提供依據。