Edmonton虛弱量表預(yù)測急性冠狀動脈綜合征結(jié)局的meta分析*

張紅梅，梅 利，張 珺，王 敏，劉景隆，張群輝

(1.青海省西寧市第一人民醫(yī)院老年病科 810000；2.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院高原醫(yī)學(xué)研究中心，西寧 810001)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見的災(zāi)難性心血管重癥。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告》報(bào)道，ACS病死率位居心血管疾病之首[1]。目前，隨著胸痛中心的普及和優(yōu)勢醫(yī)療資源下沉，ACS患者的預(yù)后得到改觀[2]。但對于老年人而言，無論是血運(yùn)重建還是藥物保守治療都面臨多種高危風(fēng)險(xiǎn)[3]。是否有簡易指標(biāo)用于早期迅速識別并評估老年ACS患者預(yù)后，有待探究。虛弱狀態(tài)指機(jī)體因器官功能儲備減少而對弱刺激產(chǎn)生較強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)的狀態(tài)，多發(fā)于老年人，且研究提示虛弱狀態(tài)可能與疾病的預(yù)后相關(guān)[4-6]。Edmonton虛弱量表常用于評估虛弱[7-8]。其在ACS患者預(yù)后影響的研究少有報(bào)道。因此，本研究擬利用循證醫(yī)學(xué)方法探究Edmonton虛弱量表預(yù)測老年ACS患者預(yù)后，以期為臨床更好利用Edmonton虛弱量表對ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)限為自建庫至2021年2月28日。英文文獻(xiàn)檢索式為 (((acute coronary syndrome[Title/Abstract]) OR (myocardial infarction[Title/Abstract])) OR (angina[Title/Abstract])) AND ((Edmonton)[Title/Abstract])；中文文獻(xiàn)檢索式為(Edmonton)AND(急性冠狀動脈綜合征OR不穩(wěn)定性心絞痛OR心肌梗死)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)研究設(shè)計(jì)為觀察性研究；(2)研究對象符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)入院時(shí)完成Edmonton虛弱量表；(4)研究人群≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)個(gè)案報(bào)道和會議文獻(xiàn)；(2)原始數(shù)據(jù)反復(fù)利用，數(shù)據(jù)存在問題的研究；(3)研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，存在不同意見時(shí)，向第3方尋求幫助，協(xié)助判斷。納入研究提取的數(shù)據(jù)包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、主要終點(diǎn)和隨訪時(shí)間等。主要終點(diǎn)事件定義為全因死亡率。用風(fēng)險(xiǎn)比(risk ratio,RR)和95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量評價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)PRISM聲明，本研究擬采用NOS對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[9]。評級項(xiàng)目包括A、B、C、D、E、F、G和H共8項(xiàng)，分述如下：A是暴露隊(duì)列是否具有代表性；B是非暴露隊(duì)列是否具有代表性；C是暴露的確定；D是研究開始前是否有利益結(jié)局；E是可比性；F是結(jié)局的評價(jià)；G是隨訪時(shí)間是否充足；H是隨訪是否充分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata13.1軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用RR和95%CI表示。異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)。如果I2>50%、P<0.1時(shí)，則納入研究存在異質(zhì)性，應(yīng)尋找異質(zhì)性來源。通過分析異質(zhì)性來源后，若依舊存在，在分析數(shù)據(jù)時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型方法。如果I2>50%、P>0.1時(shí)，則可以認(rèn)為納入研究不存在異質(zhì)性，在分析數(shù)據(jù)時(shí)采用固定效應(yīng)模型方法。再通過一一剔除研究，來評估m(xù)eta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。繪制森林圖，采用Begg檢驗(yàn)來進(jìn)行檢測發(fā)表偏倚。異質(zhì)性來源采用敏感性分析進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索概況

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)923篇。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要排除914篇文獻(xiàn)，得到9篇文獻(xiàn)。最后詳細(xì)閱讀全文篩選，排除5篇文獻(xiàn)，最終得到4篇目標(biāo)文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)的基本特征

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入4個(gè)研究，共736例ACS患者，虛弱組302例，非虛弱組434例，基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入的4項(xiàng)研究均為觀察性研究，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)表(分)

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1全因死亡率

納入的4篇文獻(xiàn)均報(bào)道了全因死亡率，共736例ACS患者，其中虛弱組302例，其中103例發(fā)生死亡，199例存活；非虛弱組434例，其中50例發(fā)生死亡，384例存活。兩組間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示I2=15.3%，P=0.315，采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與非虛弱組比較，虛弱組發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高(RR=2.817，95%CI：2.066～3.840)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 Edmonton虛弱量表對ACS患者全因死亡率的影響

2.4.2敏感性分析

以全因死亡率為指標(biāo)，將納入的4篇文獻(xiàn)逐個(gè)剔除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未見明顯變化，故全因死亡率研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好，見圖2。

圖2 全因死亡率的敏感性分析圖

2.4.3發(fā)表偏倚分析

以全因死亡率為指標(biāo)繪制漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。對于全因死亡率指標(biāo)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，其中Bgg檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.369，Begg檢驗(yàn)中Pr>|z|=0.497，結(jié)果提示本部分納入研究不存在發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 全因死亡率漏斗圖

3 討 論

既往研究顯示，慢性病患者虛弱發(fā)生率高，且與預(yù)后相關(guān)。合并的疾病越多，患者的預(yù)后越差[14]。本研究首次利用循證醫(yī)學(xué)方法來評估Edmonton量表積分預(yù)測ACS患者的結(jié)局，結(jié)果表明虛弱狀態(tài)是ACS患者全因死亡率的1個(gè)重要危險(xiǎn)因素。其他研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)虛弱狀態(tài)與ACS老年患者的復(fù)合終點(diǎn)事件相關(guān)。即ACS患者越虛弱，其發(fā)生全因死亡[15]、再發(fā)心肌梗死[16]、缺血引起的血運(yùn)重建[17]、再入院治療[11]、大出血、卒中或一過性腦缺血發(fā)作[18]的風(fēng)險(xiǎn)越高[19-20]。此外，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，虛弱狀態(tài)與穩(wěn)定型冠心病的不良事件和死亡率相關(guān)。

評價(jià)虛弱狀態(tài)的另一個(gè)重要指標(biāo)是步行速度。一項(xiàng)研究顯示在急性ST段抬高型心肌梗死患者中，其步行速度越慢，心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。與非虛弱ACS患者比較，虛弱者在心血管重癥監(jiān)護(hù)室接受治療或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的可能性更小。一項(xiàng)研究顯示虛弱者接受PCI后其再發(fā)心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)是非虛弱者的3.5倍[22]。BORESKIE等[23]研究發(fā)現(xiàn)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的虛弱者更易發(fā)生并發(fā)癥，住院周期普遍延長，同時(shí)伴隨死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。

但也有研究顯示虛弱與ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)不相關(guān)[24-25]。虛弱者通常營養(yǎng)不良，其出血的風(fēng)險(xiǎn)將增加。但因?yàn)樘撊跽咭话悴贿M(jìn)行侵入性檢查，其活動量減少，出血風(fēng)險(xiǎn)可能降低。此外，虛弱者經(jīng)常并發(fā)多種慢性病，不得不多次入院進(jìn)行診療，導(dǎo)致其入院率明顯增加。

虛弱作為老年ACS患者預(yù)后變量中的重要因子，臨床中應(yīng)用Edmonton虛弱量表在ACS患者入院時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層是非常必要的。但本研究仍存在以下不足：(1)納入研究僅使用Edmonton量表來評估ACS患者虛弱狀態(tài)；(2)納入研究均為國外研究，缺乏國內(nèi)研究，是否能將結(jié)論應(yīng)用于國內(nèi)，有待深入探究。

綜上所述，Edmonton虛弱量表的積分越高，ACS患者預(yù)后越差。但該結(jié)果的應(yīng)用仍需要高質(zhì)量、大樣本量的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步論證。