全身麻醉宮腔鏡診治術術后疼痛的危險因素分析*

姚燕婷，陳 燕，宋 勤，王 波，何 杰，張 華△

(浙江省杭州市第三人民醫院：1.婦產科；2.麻醉科 310009)

宮腔鏡是婦科常用的診治工具，為提高患者舒適度可在全身麻醉下進行[1]。宮腔鏡診治術的術后疼痛可能源于手術操作，或是與患者本身的病理狀況有關[2]。此類疼痛在臨床上有較高發生率，影響患者的康復及住院時間，增加治療成本[3]。影響全身麻醉宮腔鏡術后疼痛的因素尚不清楚，本研究擬篩選全身麻醉宮腔鏡術后疼痛的危險因素，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年3月本院婦產科收治的211例宮腔鏡診治術患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)擇期宮腔鏡診治術；(3)美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)麻醉方式為全身麻醉。排除標準：(1)退出研究的患者；(2)嚴重肝腎功能不全者；(3)合并有精神疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)術前長期使用止痛藥物的患者。本研究經過醫院倫理委員會審批(倫理審查編號：KL2018002)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

所有患者完善常規檢查，術前禁食8 h，禁飲2 h。入手術室后建立上肢靜脈通道，常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。靜脈給予咪達唑侖0.01 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，靶控輸注(TCI)模式以5.0 μg/mL的血漿靶濃度輸注丙泊酚，麻醉誘導后置入Supreme喉罩后行容量控制模式機械通氣，氧流量2 L/min，氧濃度60%，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分鐘。術中繼續以丙泊酚靶控輸注維持，根據腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)值40～60調節丙泊酚靶濃度。患者術中取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道后，置入窺陰器，用宮頸鉗夾持宮頸，再次消毒陰道和宮頸，以探針探明宮腔深度和方向，根據手術需要使用不同型號宮頸擴張棒(4～11號)將宮頸擴張至4～11 mm，使得宮腔鏡鏡體前端能通過子宮頸。膨宮介質為生理鹽水或5%葡萄糖，排空管道中的空氣后緩慢置入Storz宮腔鏡，打開Olympus光源，采用全自動膨宮儀注入膨宮介質，膨宮壓力在37.5～97.5 mm Hg，待宮腔充盈后，術者順序觀察子宮及輸卵管口等，對病變部位進行檢查或手術治療。術后4 h對患者的疼痛程度進行視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)，VAS=0分的患者歸入術后無痛組(NP組)，VAS≥1分的患者歸入術后疼痛組(PP組)。

1.2.2觀察指標

記錄年齡、BMI、ASA分級、分娩次數、陰道分娩史、既往痛經史、是否子宮后位、是否停經、手術類型、是否術中使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、超聲檢查宮腔長度、膨宮液壓力、膨宮液類型、膨宮液壓力、宮頸擴張直徑、手術時間、丙泊酚消耗量及術后4 h的 VAS。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 疼痛發生情況

211例患者年齡20～63歲，NP組131例(62.09%)，PP組80例(37.91%)，其中輕度疼痛患者(VAS 1～<4分)57例(71.25%)，中度疼痛患者(VAS 4～<7分)23例(28.75%)，重度疼痛患者(VAS≥7分)0例。

2.2 兩組一般資料比較

兩組痛經史、子宮后位、術中使用NSAIDs藥物、膨宮液壓力、宮頸擴張直徑比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

續表1 兩組一般資料比較

2.3 宮腔鏡術后疼痛影響因素的多因素分析

將差異有統計學意義的單因素進行變量賦值，在多因素條件logistic模型中進行分析，結果顯示，嚴重痛經史、膨宮液壓力>50 mm Hg、宮頸擴張直徑>5 mm是發生宮腔鏡術后疼痛的危險因素；術中使用NSAIDS是發生宮腔鏡術后疼痛的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 宮腔鏡術后疼痛影響因素的多因素條件logistic回歸分析

3 討 論

宮腔鏡可用于多種婦科疾病的診斷和治療。診斷用途包括子宮內膜活檢，用來確定子宮內膜結構異常及子宮異常出血的來源；治療用途包括子宮內膜息肉切除術、宮內節育器取出術、不全流產清宮術及子宮黏膜肌瘤剔除術等[4-5]。該診療術的術后疼痛可能源于宮腔鏡鞘擴張宮頸管，膨宮液引起的子宮擴張或膨宮液溢入腹腔引起的腹膜刺激[6]，也可能由于子宮內膜的完整性被破壞，從而引起前列腺素釋放造成子宮收縮痛[7]。

宮腔鏡術后疼痛的性質表現為骶2～4副交感神經纖維介導的軀體痛，以及胸10～12交感神經纖維介導的內臟痛。椎管內麻醉雖然麻醉效果確切，但術后需臥床，不利于患者早期下床活動。全身麻醉患者術中舒適，利于術者術中操作，利于早期下床活動，是宮腔鏡日間手術較為理想的麻醉方式，但仍有部分患者發生術后疼痛。本研究納入211例患者，對全身麻醉下宮腔鏡診治術術后4 h的VAS進行評估，結果表明全身麻醉下宮腔鏡診治術仍有較高的術后疼痛發生率(37.91%)，其中多數為輕度疼痛(71.25%)，部分為中度疼痛(28.75%)。輕度的術后疼痛會增加鎮痛藥物的消耗及降低住院滿意度，中度及以上的疼痛會對患者的睡眠及住院時間產生影響[8]。因此，需要對發生術后疼痛的影響因素做篩查，找出可能的危險因素，針對高危人群做出臨床預防策略。

目前認為前列腺素分泌增多及產生的中樞敏化是原發性痛經的發病機制之一[9]。前列腺素會引起子宮平滑肌收縮，導致子宮血流量減少，降低周圍神經的痛閾，產生疼痛[10]。反復月經疼痛會形成中樞敏化，引起大腦相應皮層的結構和功能改變，造成對盆腔疼痛的易感性。分析宮腔鏡診治術可能造成子宮內膜完整性破壞，引起前列腺素釋放增加，既往有嚴重痛經史的患者由于中樞敏化對前列腺素釋放引起子宮疼痛的敏感性增加，從而造成術后疼痛發生率增加。本研究證實嚴重痛經史(OR=2.06,95%CI=1.06～4.01)是發生術后疼痛的危險因素。

子宮后位可能是女性盆腔疼痛的發病因素之一[11]，本研究提示子宮后位也是發生術后疼痛的可疑危險因素；其他因素如分娩次數、陰道分娩史、停經、手術類型、宮腔長度、膨宮液類型、手術時間及術中丙泊酚用量均與宮腔鏡術后疼痛缺乏相關性。

NSAIDs可抑制環氧化酶，降低外周和中樞前列腺素產生，減弱有害刺激引起的外周和中樞敏化，減輕術后疼痛[12]。本研究證實術中使用NSAIDs(OR=0.50,95%CI=0.27～0.92)是宮腔鏡術后疼痛的保護因素。

宮腔鏡檢查可能造成子宮內膜脫落細胞散落至腹腔，在一些研究中，膨宮壓力在100～150 mm Hg會導致腫瘤細胞通過輸卵管遷移到腹腔[13]。但膨宮壓力<30 mm Hg會引起視野不清，延長操作時間[14]。因此，本研究選擇的膨宮壓力在37.5～97.5 mm Hg，結果發現膨宮液壓力>50 mm Hg(OR=2.14,95%CI=1.17～3.92)是發生術后疼痛的危險因素。分析膨宮壓力>50 mm Hg造成的術后疼痛可能繼發于子宮擴張造成的延遲性疼痛，或可能由于過高的壓力造成膨宮液滲漏至腹腔造成腹膜刺激。一項meta分析也提示較低的膨宮液壓力可以減少宮腔鏡的術后疼痛[15]。但在實際操作中并不能因此盲目地降低膨宮液壓力，過低的壓力也可能導致視野不清從而延長手術時間，術中的壓力要根據手術操作的情況來決定。

本研究采用的宮腔鏡直徑分別為3.5、7.5和10.0 mm，擴張宮頸后可利于宮腔鏡鏡體通過宮頸，所采用宮頸擴張棒的外徑為4～11 mm，根據宮腔鏡的型號進行不同程度的宮頸擴張。宮頸擴張程度與子宮頸損傷程度相關，因而造成了部分患者術后疼痛[16]。本研究也發現宮頸擴張>5 mm(OR=2.13,95%CI=1.17～3.89)是發生宮腔鏡術后疼痛的危險因素。

綜上所述，全身麻醉宮腔鏡診治術患者術后疼痛發生率較高，嚴重痛經史、膨宮液壓力>50 mm Hg、宮頸擴張直徑>5 mm是發生術后疼痛的危險因素，術中使用NSAIDs是發生術后疼痛的保護因素。本研究基于單中心的患者為研究對象，樣本量有限，今后有條件的科研工作者可進行增加樣本量進行多中心的研究，對影響因素進行更細致的分層分析，控制偏倚，更深入地研究宮腔鏡術后疼痛的危險因素。