南疆地區食管鱗癌隆突下鈣化性淋巴結轉移相關因素與生存分析*

梁鴻章，安尼瓦爾·買買提，鄭天明，吳云飛，吳 旭，洪英財

(1.南方醫科大學南方醫院胸外科，廣州 510515；2.新疆維吾爾自治區喀什地區第一人民醫院胸外科 844000；3.西南醫科大學附屬醫院胸外科，四川瀘州 646000；4.廣東省深圳市人民醫院胸外科 518000)

食管癌是胃腸外科惡性腫瘤之一，具有發病率高、侵襲性強、死亡率高等特點[1]。我國是食管癌高發地區，每年約有15萬人死于食管癌，病理亞型以鱗癌最為常見，占全部食管癌的90%以上[2]。淋巴結轉移是食管鱗癌主要的轉移途徑，與其惡性程度關系密切，能夠直接影響患者預后[3]。外科手術切除腫瘤聯合淋巴結清掃是目前臨床治療早中期食管癌的首選方式，但臨床研究證實，過度的淋巴結清掃易增加患者手術并發癥發生率，影響治療效果[4]。隆突下淋巴結是常規合理的食管癌手術淋巴結清掃區域，但臨床研究發現，隆突下淋巴結轉移率較低，且術中完全暴露該區域難度較大，導致手術困難增大，造成較大的手術損傷，影響患者術后恢復[5-6]。故目前食管癌手術中是否需要常規清掃隆突下區域淋巴結尚存在爭議?；诖?，本研究通過探討南疆地區食管鱗癌患者隆突下鈣化性淋巴結轉移相關影響因素，并分析其對生存的影響，以期為指導臨床規范性治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年10月喀什地區第一人民醫院行食管癌根治術治療的196例食管鱗癌合并隆突下鈣化性淋巴結患者的臨床資料。納入標準：(1)根據臨床癥狀、體征、檢查等確診為食管癌[7]；(2)CT影像均可見隆突下淋巴結趨于鈣化或鈣化表現；(3)臨床病歷資料完整；(4)術后病理診斷為鱗癌。排除標準：(1)合并其他腫瘤者；(2)腫瘤有遠處轉移灶、明顯外侵者；(3)嚴重心、肝、腎功能不全患者。根據患者隆突下淋巴結鈣化嚴重程度決定術中是否行該區域淋巴結清掃，分為淋巴結未清掃組(n=28)和淋巴結清掃組(n=168)。

1.2 方法

(1)記錄淋巴結清掃組術后淋巴結病理組織檢查結果、性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長度、腫瘤TN分期、腫瘤分化程度、脈管神經侵犯情況。采用logistic單因素、多因素分析可能影響食管鱗癌患者隆突下鈣化性淋巴結發生轉移的相關因素。(2)電話隨訪獲取患者生存時間。生存時間按照手術之日起計算，所有患者均隨訪1年時間，記錄淋巴結清掃組術后1年存活率。繪制累計生存曲線，采用COX單因素、多因素分析可能影響食管鱗癌隆突下鈣性淋巴結患者預后的獨立危險因素。(3)查閱病例資料，記錄兩組圍術期指標，包括肺部并發癥、吻合口瘺、心律失常、聲音嘶啞、術后胸腔引流量、手術時間，其中肺部并發癥包括膿胸、呼吸衰竭、肺不張、肺部感染。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 淋巴結轉移情況及危險因素分析

logistic單因素分析結果顯示，腫瘤長度及其TN分期、脈管神經侵犯對食管癌患者隆突下淋巴結轉率存在一定影響(P<0.05)，見表1。logistic多因素分析結果顯示，腫瘤晚TN分期、脈管神經侵犯是影響食管鱗癌患者隆突下鈣化淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 ESCC患者隆突下鈣化淋巴結轉移的logistic單因素分析[n(%)]

表2 ESCC患者隆突下鈣化淋巴結轉移的logistic多因素分析

2.2 隨訪結果及預后危險因素分析

168例患者1年存活135例，1年存活率為80.36%。COX單因素分析結果顯示，腫瘤長度、分化程度、腫瘤TN分期、脈管神經侵犯、隆突下淋巴結轉移對食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結患者術后生存率存在一定影響(P<0.05)，見表3。COX多因素分析結果顯示，大長度腫瘤、隆突下淋巴結轉移是影響食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。通過Kaplan-Meier生存分析法繪制累計生存曲線，結果顯示食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結患者在經歷了手術以后，其生存率受到影響，見圖1。

A：性別；B：年齡；C：腫瘤部位；D：腫瘤長度；E：分化程度；F：腫瘤T分期；G：腫瘤N分期；H：脈管神經侵犯；I：隆突下淋巴結轉移。

表3 食管癌隆突下鈣化淋巴結清掃患者生存預后的COX單因素分析(n)

續表3 食管癌隆突下鈣化淋巴結清掃患者生存預后的COX單因素分析(n)

表4 食管癌隆突下鈣化淋巴結清掃患者生存預后的COX多因素分析

2.3 兩組圍術期指標比較

淋巴結清掃組肺部并發癥發生率、術后胸管引流量及手術時間均明顯高于淋巴結未清掃組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組圍術期指標比較

3 討 論

中國是世界上食管癌的高發區，而新疆南部地區是中國結核和食管癌高發地區，食管癌患者隆突下淋巴結常見鈣化[8]。既往臨床研究普遍認為清除隆突下淋巴結有助于改善食管癌患者預后，延長患者生存時間[9]。但近年臨床研究發現，隆突下淋巴結清除不僅增加手術困難，且易造成較大損傷，影響患者術后恢復[10]。因此，分析隆突下淋巴結清除對南疆地區食管癌患者生存時間的影響，為指導臨床規范性治療提供參考具有重要意義。

本研究結果發現，在行隆突下淋巴結清掃的食管癌患者中，以下因素并不會對隆突下淋巴結產生較大影響，如性別、年齡、腫瘤位置、分化程度；而以下因素對隆突下淋巴結轉移存在一定影響，如脈管神經侵犯、腫瘤大小及其TN分期等，存在直接的關聯(P<0.05)。經多因素分析發現，食管鱗癌患者脈管神經侵犯、腫瘤TN分期是影響隆突下鈣化淋巴結轉移的獨立危險因素。NIWA等[11]研究發現，食管惡性腫瘤浸潤程度越深，隆突下淋巴結轉移發生率越高。本研究單因素及logistic多因素分析發現，T分期是影響食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結轉移的危險因素，與其他研究結果一致[12-13]。相關研究認為：淋巴管集中在食管深層黏膜下層，直接聯系中央淋巴管，導致食管惡性腫瘤浸潤程度越深，越容易引起遠處淋巴結轉移[14]。本研究結果還發現，脈管神經侵犯是影響食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結轉移的獨立危險因素。相關研究認為：脈管神經侵犯提示淋巴管、血管附近見腫瘤細胞，脈管神經被侵犯后，腫瘤細胞通過脈管系統流至淋巴結，相應增加隆突下淋巴結轉移率[15]。

臨床研究發現，淋巴結轉移是影響食管癌根治術患者遠期生存時間的主要因素，淋巴結轉移數目越多的食管癌患者預后越差，生存時間越短[16]。本研究結果發現，行隆突下淋巴結清掃的168例食管癌患者，1年存活135例，生存率為80.36%。通過Kaplan-Meier生存分析，可以發現食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結患者在經歷了手術以后，其生存率受到影響。學者研究發現，無區域淋巴結轉移的食管鱗癌患者術后1年累計生存率為94.70%，寡區域淋巴結轉移的食管鱗癌患者術后1年累計生存率為90.90%，均明顯高于本研究患者1年生存率(80.36%)[17]。此外，本研究結果發現，腫瘤長度、腫瘤TN分期、分化程度、隆突下淋巴結轉移、脈管神經侵犯對行隆突下鈣化淋巴結清掃的食管癌患者術后生存率存在一定影響(P<0.05)。進一步借助COX多因素分析法對食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結患者預后情況進行分析，得到腫瘤的大小情況及隆突下淋巴結的轉移情況為獨立危險因素(P<0.05)，因此，隆突下淋巴結轉移、腫瘤長度可作為獨立的生存預測因子。本研究結果還發現，淋巴結清掃的食管癌患者肺部并發癥發生率、術后胸管引流量及手術時間高于未清掃組。故建議TN分期較早、腫瘤較小的南疆地區合并有隆突下鈣化淋巴結的食管癌患者，因其隆突下淋巴結轉移率較低，為降低手術難度，縮短手術時間，減少手術創傷，促進患者術后恢復，可不行隆突下淋巴結清掃或只進行采樣[18]。而南疆地區食管癌患者中TN分期較晚及腫瘤較大的患者，為改善患者預后，提高長期生存率，需常規清掃隆突下淋巴結。

綜上所述，腫瘤長度、腫瘤TN分期、脈管神經是否侵犯能夠在一定程度上影響南疆地區食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結轉移。隆突下淋巴結轉移、腫瘤長度可作為獨立的食管癌患者生存預測因子。在對南疆地區的食管鱗癌隆突下鈣化淋巴結患者的各類臨床表現進行綜合對比分析以后，對此類患者的腫瘤大小、分期程度進行全面掌握，根據實際選擇較為適當的二野或三野淋巴結清掃術，以此做好預后的改善工作，并盡可能地對患者生存期進行延長。