創傷后截肢患者急性應激障礙相關危險因素分析*

楊鐵柱,徐道志,王 茜,何冬梅,王鳳英,李彥豐

(河南省洛陽正骨醫院，鄭州 450016)

創傷是截肢的常見因素，肢體多因受到嚴重創傷造成皮膚肌肉、血管神經、骨骼處于無法修補的狀態[1]。創傷后截肢多因事故的突發性，患者往往毫無思想準備，以及不同程度的軀體殘疾或功能障礙，心理會產生巨大沖擊，出現強烈的心理應激反應和負性情緒，如以急性行為、情緒、認知改變為主要表現的急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)，若不及時發現干預，可發展成創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)[2-3]。本研究通過對創傷后截肢患者發生ASD的情況進行調查，分析影響ASD形成的相關危險因素，為臨床醫療護理及心理支持提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2021年1月本院重癥醫學科、手外顯微骨科106例創傷后截肢患者為研究對象。納入標準：(1)因創傷進行截肢手術者；(2)認知能力正常，意識清晰，可獨立或通過研究者幫助填寫問卷及相關量表；(3)≥18周歲；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)長期服用鎮靜藥物者，或既往有酒精、毒品依賴史；(2)創傷所致嚴重的無法控制的疾病，如急腹癥患者、活動性出血而無法止血、明確內臟嚴重損傷而未行手術處理者；(3)合并精神疾病癥狀，或智力障礙，有精神病史或家族史、心理障礙病史；(4)顱腦損傷，或嚴重中樞神經系統病變。106例患者中男62例，女44例；年齡19～78歲，平均(51.93±15.74)歲。根據是否發生ASD，將其分為ASD組(62例)和非ASD組(44例)，ASD診斷標準：住院期間觀察患者發生反應遲鈍、意識下降、分離性遺忘、不真實感等相關癥狀，當斯坦福急性應激反應問卷(Stanford acute stress response questionnaire,SASRQ)分數>57分，可判定為ASD[4]。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1臨床資料

收集患者一般人口特征、創傷及手術情況、醫療支付方式、SASRQ、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)、視覺模擬疼痛評分(visual analog pain score,VAS)、心理彈性量表、社會支持量表、性格等。分析ASD發生的相關因素：(1)對比ASD和非ASD患者心理狀況，包括SASRQ問卷及其分條目、心理彈性及其分條目和社會支持得分；(2)對比ASD患者各因素SASRQ評分；(3)以是否為ASD作為因變量進行二元logistic回歸分析統計。問卷調查法由統一培訓調查員進行，經患者及家屬知情同意后開展全面調查。心理評測時間為截肢術后第2～28天，具體為晚餐后、患者情緒平穩、環境較安靜時進行。

1.2.2觀察指標及評價標準

(1)SASRQ：其為評估ASD常用量表，該量表包含分離(10個條目)、再體驗(6個條目)、回避(6個條目)、激惹(6個條目)及社會功能損害(2個條目)5個維度，總分0～150分，分數越低，ASD癥狀越輕[5]。(2)HAMA：其評定焦慮情況，包括緊張、焦慮等14項，每個項目評分0～4分，分值越高，焦慮越嚴重；>14分提示具有明顯的焦慮癥狀[6]。(3)VAS，其評估傷后疼痛程度，0～10分表示疼痛逐漸加重，>7分表示重度疼痛[7]。(4)創傷嚴重度分級：其評估創傷程度，<16分為輕度，16～24分為中度，>24分為重度創傷[8]。(5)心理彈性量表：其評估心理彈性水平，包括堅韌、力量、樂觀3個維度，共25個項目。其中堅韌維度共13項，力量維度共8項，樂觀維度共4項。分值越低，心理彈性水平越低。以51分為分界，分為心理彈性高、低水平組[9]。(6)社會支持量表：其評估社會支持水平，按分值分為低水平(<35分)、中水平(35～45分)、高水平(>45分)[10]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組心理狀況評估比較

ASD發病率為58.49%(62/106)。與非ASD組比較，ASD組SASRQ總分及各維度得分更高，而心理彈性量表及各維度得分，以及社會支持量表得分更低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心理狀況評估比較分)

2.2 創傷后截肢患者發生ASD單因素分析

單因素分析結果顯示：性別、文化程度、經濟收入、醫療費用支付方式、創傷程度、HAMA和VAS、心理彈性和社會支持水平是創傷后截肢患者發生ASD的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 創傷后截肢患者發生ASD的單因素分析分)

2.3 創傷后截肢患者ASD影響因素的多元回歸分析

以SASRQ評分為因變量，將患者一般情況資料、創傷程度、焦慮疼痛評分、心理彈性水平及社會支持水平以實值作為自變量，逐步進行多元線性回歸分析。結果顯示：性別、經濟收入、HAMA和VAS、心理彈性水平和社會支持水平是創傷后截肢患者發生ASD的影響因素(P<0.05)，見表3。

續表2 創傷后截肢患者發生ASD的單因素分析分)

表3 創傷后截肢患者ASD影響因素多元線性回歸分析

3 討 論

創傷后截肢患者ASD處于高水平。ASD的發生主要因受傷后自我感喪失、自我形象紊亂、功能障礙、負擔感等，受到持續存在、異常痛苦的心理環境影響[11]。本研究中，確診為ASD患者總發病率為58.49%，且SASRQ評分[(87.83±11.05)分]遠高于李天椒等[12]的研究中青少年創傷性骨折評分[(43.78±10.01)分]，提示創傷后截肢患者ASD水平更高，且ASD患者心理彈性水平和社會支持水平明顯低于非ASD患者。其原因考慮為：(1)截肢作為一個創傷事件，身體的不可逆性毀損和永久缺陷致使患者因自我形象改變和肢體功能喪失而產生憤怒、焦慮、否認、恐懼等負性心理，加之部分患者心理彈性水平低，更加劇ASD的發生風險；(2)截肢初期，患者遭遇創傷后的劇烈疼痛、肢體缺失、截肢后的幻肢痛等身體創傷，且被創傷處境所包圍，導致身心處于持續應激狀態；(3)大部分截肢患者為家庭經濟主要承擔者，截肢使其喪失部分勞動能力，給個人和家庭帶來巨大心理負擔；且家屬作為其主要的社會支持提供者，也承受著不同程度的心理壓力和負性情緒，從而使患者感受到一定程度的消極社會支持。因此，應重視創傷后截肢患者ASD的發生，及時預防和有效干預，給予截肢患者更多的心理支持和社會關懷，避免演變成創傷后應激障礙。

女性為截肢患者ASD發生的危險因素。本研究結果顯示，女性SASRQ得分明顯要高于男性(P=0.030)，且經多元線性回歸分析得出，性別與截肢患者ASD發生呈負相關(P<0.05)，與常麗鵬等[13]對創傷性骨折患者發生ASD研究結果一致。性別對創傷事件產生的心理問題存在差異性，兩性對災難的記憶編碼形式及對圖示認知的不同，導致女性在創傷傷害中出現更強的恐怖記憶編碼和負性認知[14]。相關研究表明，女性患者心理干預前抑郁評分明顯高于男性[1]，原因可能為女性患者更注重外表形象，對自身傷病的承受能力較弱。

經濟收入越高，ASD程度越低。本研究顯示，經濟收入水平與SASRQ得分呈負相關(P<0.05)，說明經濟狀況較好患者并發ASD程度較低，原因可能與高收入患者后期治療和康復有保障，且傷殘接受度較高，而低收入患者會因醫療費用和經濟來源喪失或降低，家庭負擔加重而產生自責、悲觀等負性心理，且截肢對其生理功能和以后生活工作的影響，對傷殘接受度降低，致使患者產生嚴重的心理壓力，進而并發ASD，與韓姍等[15]研究相似。

焦慮疼痛水平越高，ASD程度越高。本研究顯示，焦慮和疼痛水平與SASRQ得分呈正相關(P<0.05)，與凌靜[16]研究相近。本研究結果顯示，HAMA>14分和VAS>7分均為ASD發生的獨立危險因素(P<0.05)。創傷后截肢因事發突然，患者身心受到極大的傷害，出現強烈的心理應激反應，產生焦慮反應和抑郁情緒，嚴重者影響機體免疫系統，進一步加重ASD發生風險[17]；創傷個體的疼痛感貫穿于整個診治和康復過程，加之截肢后患者常伴隨幻肢痛、幻覺痛和殘肢痛，多與患者心理無法接受肢體殘缺相關，而強烈的疼痛，作為一種強烈、持久的應激源，對患者睡眠、情緒等造成嚴重影響，持續而過度疼痛應激可進一步產生應激障礙[18]。

ASD程度與心理彈性水平和社會支持呈負相關(P<0.05)。本研究顯示，創傷后截肢患者發生ASD心理彈性和社會支持水平明顯低于未發生ASD，且兩者與SASRQ得分呈負相關(P<0.05)，與成杰等[19]和劉東苗等[20]的研究結果相同。心理彈性即面對困難的反彈韌性，良好的心理韌性，可直接影響個體對疾病的認知、診療依從性、正確認識疼痛、自我察覺及照顧能力、康復鍛煉等[21]，使創傷的危害程度減低，應激障礙的發生率下降。因此，密切關注創傷后截肢患者的心理韌性水平，采取適當心理干預是十分必要的。社會支持是個體通過各種廣泛的社會聯系所獲得的能夠減輕心理應激壓力、提高社會適應力的增益性因子。本研究可以看出，積極的社會支持越少，消極的社會支持越多，患者出現ASD的風險越高。劉萍萍等[22]研究顯示，社會支持與SASRQ得分呈負相關，低社會支持水平的患者，ASD發生的可能性比較大，對ASD癥狀的發展起促進作用。

綜上所述，ASD是創傷后截肢患者急需解決的心理問題，女性、文化程度較高、低經濟收入水平、自費、創傷程度重及焦慮和疼痛是影響其發生的獨立危險因素，高的心理彈性水平和社會支持水平是其保護因素；ASD的嚴重程度與性別、經濟收入、焦慮疼痛程度、心理彈性水平和社會支持水平密切相關。臨床診治過程中，醫務人員需更多地關注創傷后截肢患者的心理問題，及時干預，有效疏導，針對相關危險因素開展針對性預防措施以降低ASD的發生。