5例新生兒嬰兒型肝血管內皮瘤報道*

李先紅，張 健，戴立英，鄭 洪，劉光輝

(安徽省兒童醫院新生兒科，合肥 230051)

嬰兒型肝血管內皮瘤(infantile hepatic haemangioendothelioma，IHH)是新生兒最常見的良性間充質肝腫瘤，占所有兒科肝腫瘤的40%。IHH通常發生于出生后2年內，大多在6個月之內被診斷[1]。有癥狀的IHH通常表現為腹部腫塊、肝腫大，由腫瘤分流引起充血性心力衰竭，或出現諸如卡梅現象等凝血功能障礙及其他伴隨疾病[2-3]。目前，IHH的主要診斷工具是超聲檢查、CT、磁共振成像和穿刺活檢[4]，但首選超聲檢查[5]。一旦確診，需要采取適當的干預措施，無癥狀的IHH一般通過定期隨訪監測，對于有癥狀者在治療上仍有爭議，包括藥物和手術的選擇[6]。目前關于新生兒IHH的病例報道較少，不同臨床特征的IHH預后如何仍需要進一步探討。本研究回顧性分析5例IHH患兒的臨床特征、治療及轉歸，總結IHH的診療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年7月本院新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)收治的5例IHH新生兒為研究對象。

1.2 方法

收集患兒以下信息：(1)一般情況，包括性別、胎齡、出生體重、發病年齡等。(2)臨床資料，包括臨床癥狀、并發癥、血管瘤部位與大小、病變范圍等。(3)實驗室檢查，包括血常規、生化、甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)及凝血功能等。(4)影像學檢查，包括超聲、增強CT。(5)治療與轉歸，包括激素、介入、對癥處理及轉歸。(6)隨訪，包括對出院后患兒進行電話隨訪或門診隨訪，了解患兒預后情況。

2 結 果

2.1 一般情況與臨床表現

5例IHH患兒臨床表現為呼吸急促2例，呼吸困難1例，黃疸2例，貧血5例，重癥肺炎1例，一般資料見表1。

2.2 影像學資料及治療、轉歸

4例增強CT均證實為IHH，1例因住院期間呼吸機支持治療，患兒家長放棄未行增強CT檢查，見圖1。治療及轉歸見表1。

A：病例1 CT提示肝左葉巨大不均勻軟組織占位；B：病例2肝臟超聲提示肝內多發低回聲結節；C：病例3增強CT提示肝臟多發大小不等內圓形低密度占位；D：病例4增強CT提示肝右葉團塊狀混雜密度占位。

表1 患兒臨床特點、治療和轉歸

序號病變范圍超聲檢查增強CTAFP(ng/mL)治療轉歸1單發邊界清,形態尚規整是>1 000甲潑尼龍2年后隨訪肝血管內皮瘤體縮小2多發邊界清未檢查未檢查對癥支持放棄治療后死亡3多發邊界不清是1 000潑尼松放棄治療,出院后10 d死亡4單發邊界尚清,形態尚規整是40 495介入出院后3個月復查肝血管內皮瘤縮小5.5 cm×4.1 cm×5.3 cm5單發邊界尚清,欠規整是17 534甲潑尼龍家長要求提前出院,2周隨訪血管瘤大小8.4 cm×7.5 cm×6.8 cm

3 討 論

肝腫瘤在兒童中比較罕見，占所有兒童實體瘤的5%～6%。IHH是兒童最常見的肝臟血管腫瘤，是6個月以下的嬰兒最常見的肝臟良性腫瘤[7]，其可單發也可呈彌漫性多發，亦可合并皮膚、消化道、其他器官血管瘤[4]，以及出生后充血性心力衰竭[8]。IHH合并嚴重并發癥者，如心力衰竭者病死率極高[9]。王朋朋等[10]報道1例多發IHH且合并心力衰竭、呼吸衰竭者病情進展迅速致死。本研究中2例死亡病例均為多發彌漫性IHH，其中1例合并心力衰竭患兒因放棄后死亡，與上述報道較一致。

IHH的臨床表現廣泛，從未經治療的自發消退到大容量動靜脈分流、繼發性甲狀腺功能減退、出血、腹腔間隔綜合征和危及生命的高輸出量充血性心力衰竭伴呼吸困難。IHH也與卡梅現象相關，表現為溶血性貧血、血小板減少、凝血酶原時間延長和低纖維蛋白原血癥[6]。本組病例中1例合并肺動脈高壓、心力衰竭，1例合并卡梅現象。IHH與皮膚血管瘤有著相同的發生、發展過程，但大多數臨床表現不明顯、未被察覺。主要原因有大小、位置或血流動力學的影響，但在大多數情況下偶然發生[11]。研究表明，約47%的患兒以腹脹為最常見的癥狀[12]。此外，如果缺乏腹部疾病的癥狀，患兒可能無法得到診斷[13]。而本組病例中1例為產檢發現，其余均出現腹部膨隆、肝臟腫大等癥狀。

AFP常被用作惡性腫瘤的診斷標志物，但在良性疾病中其水平可能會升高，因此，在IHH診斷中可能具有誤導性[14]。新生兒AFP經常升高，因此，不能經常用于區分惡性腫瘤和IHH[15]。此外，有研究顯示AFP的增加與治療結果沒有直接關系[16]。本研究中5例患兒AFP均升高，故AFP在IHH中僅僅作為參考指標。

IHH主要通過影像學診斷，超聲是首選檢查，一般以低回聲多見[8]，多為單發、邊界清楚形態規整的實體腫塊[7]。本研究5例超聲圖像均提示低回聲，大多邊界清楚。有研究統計，IHH病變侵犯肝右葉較多，多發病變直徑范圍較單發的病變直徑小，死亡病例中主要為多發病灶[17]。本組病例分析中，3例單發病例中有2例發生在肝右葉，2例死亡病例均為多發病灶，與文獻報道基本一致[5]。

IHH的治療方案很多，但目前還沒有標準的治療方法。無癥狀的病灶可在1年內自行消退，而有癥狀的病變則需要藥物、介入和(或)外科治療方式。藥物治療的選擇包括類固醇和干擾素，以及普萘洛爾；介入或手術方式包括肝動脈結扎或栓塞、肝切除術和原位肝移植[16]。然而，由于這種疾病的罕見性，只報道了少數的IHH患兒的臨床特征、治療和結果。有研究認為，由于IHH通常是良性的，無需手術干預亦可診斷和治療[12]。盡管IHH與其他惡性疾病的鑒別不太容易，且不清楚是否應該執行侵入性的診療，但仍需要避免對IHH患兒進行不必要的侵入性手術。在動靜脈分流的罕見病例中建議栓塞，而在多灶性彌漫性IHH的病例中藥物干預或治療是有用的。本研究中3例給予激素治療，2例在隨訪過程中瘤體均有不同程度縮小。而對于肝臟腫瘤巨大，手術風險大者，介入血管栓塞可能是較為理想的治療方式。蔣芳芳等[18]報道1例34周早產兒肝臟巨大內皮瘤經介入治療后隨訪，瘤體明顯縮小。本研究中1例巨大肝血管內皮瘤患兒經多科(介入科、血液科及兒外科)會診實施介入治療，3個月隨訪瘤體明顯縮小，效果良好。對于有癥狀者建議外科切除，若經過治療后仍然出現進展，肝臟移植則為最后的選擇[19]。

綜上所述，選擇適當的影像學策略和產前診斷對IHH的診斷至關重要，無論藥物治療或介入治療，早期明確診斷、足夠的治療時間是治愈疾病的必要條件。如果以上治療無效，手術將是唯一的選擇。當然還需要更多的臨床隨機對照研究，因為缺少足夠的研究數據可能會導致IHH的治療不充分或治療失敗。