基于風險評估需求篩選PCI術后心梗再梗或復發的預測變量*

江 雪，柏曉玲，逄 錦，楊曾楨，韋 清

(1.遵義醫科大學護理學院，貴州遵義 563000；2.貴州省普定縣人民醫院 562100；3.貴州護理職業技術學院，貴陽 550001；4.貴州省人民醫院，貴陽 550002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的發病率不斷攀升，我國每年新發病例至少50萬例，美國約150萬例[1-2]，其主要采用經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)[3-6]，但術后仍會發生再梗或復發[7-8]。再梗指第1次心肌梗死發生后，在28 d內再次發生的心肌梗死；在28 d后發生的心肌梗死，稱為復發，或稱新發生的心肌梗死[9]。PCI術后一旦發生再梗或復發，將會威脅患者生命，目前的研究尚未系統篩選預測因子，沒有聚焦再梗或復發篩選風險預測變量。因此，本研究基于風險評估需求篩選預測因子，以期構建風險預測模型，為患者預后提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

成立研究小組:由護理管理者、臨床護士及研究生共6人組成，高、中、初級職稱各2人。成員任務為擬定變量條目，形成咨詢問卷，遴選咨詢專家，分析咨詢結果。

1.2 方法

1.2.1文獻檢索

檢索Medline、PubMed、Embase、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、維普、百度學術數據庫。以“Acute Myocardial Infarction”“Percutaneous Coronary Intervention”“Re-infarction”“Recurrences”“Risk Factors”“Predictors”“Variables”“Risk Prediction Model”為關鍵詞進行英文檢索，以“急性心肌梗死”“經皮冠狀動脈介入治療”“再梗”“復發”“危險因素”“預測因子”“變量”“風險預測模型”等為關鍵詞進行中文檢索并進行文獻分析。

1.2.2編制咨詢問卷

基于文獻分析，經課題組討論后擬定第1輪咨詢問卷，包含卷首語、正文、專家一般資料。(1)卷首語：介紹研究背景、目的、意義及填表說明。(2)正文包含8個一級條目，46個二級條目。專家按照Likert 5級評分法對各條目評分并判斷重要程度，包括最不重要、不重要、一般重要、重要、最重要5個級別，依次計1～5分，設專家修改欄。(3)專家一般資料調查包括性別、年齡、學歷、職稱及專家對函詢內容的熟悉程度及判斷依據。

1.2.3遴選咨詢專家

為保證咨詢結果的全面性和可推廣性，注重專家的地域代表性，本研究選擇西北(新疆維吾爾自治區、陜西省)、華北(北京市、河北省)、華中(河南省、河北省)、華東(福建省、江西省)、華南(廣西壯族自治區)、西南(云南省、貴州省)、東北(遼寧省)7個區域共15所三級醫院的26位專家進行了咨詢。專家遴選標準：(1)大學本科及以上學歷；(2)副高及以上職稱或中級職稱且有10年以上心血管或介入工作經驗；(3)國內三級醫院從事心血管領域的醫療及護理專家；(4)愿意參與本研究。

1.2.4實施專家咨詢

2021年1—3月通過郵件、微信及面對面發放的方式進行了兩輪專家咨詢。為避免記憶影響偏倚，兩次咨詢間隔20 d[10-11]。根據專家意見計算條目重要性評分及變異系數后形成第2輪咨詢問卷，直至專家意見趨于一致后咨詢結束。本研究確定條目篩選標準為：重要性賦值均數>3.5分、變異系數≤0.25[12-15]。

1.2.5專家權威程度

專家權威程度用專家權威系數(Cr)衡量：專家對問題的熟悉程度系數(Cs)及專家對問題的判斷依據系數(Ca)。熟悉程度分5個等級：非常熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)；判斷依據分為實踐經驗、理論知識、參考國內外文獻、直覺判斷4個方面，影響程度分大、中、小并賦予量化值，根據公式Cr=(Cs+Ca)/2計算Cr值，Cr≥0.7表示專家權威程度較高[16-17]。

1.2.6專家意見的協調程度

通過肯德爾和諧系數(W)表示，W取值范圍為0～1，W越大，說明專家的意見協調程度越高，對W進行χ2檢驗，若P<0.05，說明專家一致程度檢驗具有統計學意義。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 專家基本情況

共咨詢了26名專家(醫療及護理各13名)。專家年齡為31～62歲，平均(43.96±8.44)歲；工作年限10～43年，平均(15.77±9.52)年；正高職稱5人(19.23%)；副高職稱17人(65.38%)；中級職稱4人(15.39%)；博士7人(26.92%)，碩士6人(23.08%)，本科13人(50.00%)。

2.2 專家積極程度和權威程度

兩輪專家咨詢問卷有效回收率結果顯示，專家對本課題支持與合作意愿高，Cr>0.7，表明權威程度較高，見表1。

表1 專家積極程度和權威程度

2.3 專家意見的協調程度

除個別條目外，差異性較小，說明專家對條目的認同程度較高，協調性好。見表2。

表2 專家意見協調程度

2.4 專家咨詢結果

第1輪咨詢根據條目篩選標準，刪除性別[重要性得分為(3.42±0.90)分]和住院天數[重要性得分為(3.19±1.20)分]2個條目。根據專家意見及課題組討論后將一級條目中的生活方式調整為生活方式及服藥情況，將代謝因素中糖尿病更改為高血糖。二級條目增加8項，包括高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、支架膨脹不全、支架貼壁不良、術中血管內超聲、術中球囊擴張、尿酸、C反應蛋白。第2輪咨詢后根據預設標準刪除同型半胱氨酸[重要性得分為(3.48±1.00)分]、尿酸[重要性得分為(3.36±1.04)分]、白細胞計數[重要性得分為(3.44±1.08)分]3個條目。經過兩輪專家反饋及課題組修訂，最終形成的風險預測變量包含一級條目8項、二級條目49項，見表3。

表3 AMI患者PCI術后再梗或復發風險預測變量

續表3 AMI患者PCI術后再梗或復發風險預測變量

3 討 論

近年來PCI術后心肌梗死的發病率有所上升[18-19]。PCI術后心肌梗死復發率為7.45%～33.33%[20-22]。美國每年約45萬人發生再梗，有7.5萬例患者新發或復發心肌梗死[23]。再梗或復發是AMI近期病情惡化及病死率增加的重要原因[24]，一旦發生將會威脅患者的生命及生活質量，增加經濟負擔。因此，對此類疾病的危險因素控制及預測尤為重要。本課題組在文獻分析的基礎上，篩選風險預測變量，為模型的構建奠定基礎。

本研究分析文獻并探討再梗或復發與各種危險因素的內在聯系，充分納入了該類疾病的危險因素作為預測因子并進行專家咨詢，相比單一文獻分析篩選預測因子更具可靠性。德爾菲法是一種專業的評估及決策工具，廣泛應用于預測領域，其結果可靠性由專家代表性、積極性、權威程度、專家意見的集中程度等指標衡量[12,25-26]。本研究選擇的專家來自全國各地，涉及臨床醫療、科研、護理、管理、教育5個領域，充分考慮了學科代表性及區域代表性。專家高級職稱人數占84%以上，碩士及以上學歷達50%，從事心血管工作年限超過15年者有50%，能從理論及實際對條目內容進行客觀評價，保證篩選變量科學且符合臨床實際。兩輪問卷的有效回收率遠高于專家積極系數≥50%的標準，Cr>0.7為可接受信度的標準[12]，專家意見的集中程度和協調程度也較高。因此，本研究內容具有一定的權威性及可靠性。

本研究一級條目中介入手術相關因素的重要性得分最高，其次為生活方式及服藥情況。在二級條目中，支架膨脹不全的分值最高，支架貼壁不良、術后TIMI血流分級等條目次之。介入手術相關因素與PCI術后再梗或復發的關聯較大，術中支架膨脹的情況，以及與血管的貼壁情況可能與再梗或復發的關系密切，而術后TIMI血流情況與患者的預后相關。李曉衛等[27]研究證實術后TIMI血流3級的患者預后較好。PCI主要解決血管機械性梗阻問題，術后還需遵醫囑服藥及保持健康的生活方式。還有研究表明服藥依從性是影響再梗或復發的獨立危險因素[28-29]。《中國心血管健康與疾病報告2019概要》數據顯示，堅持健康的生活方式有可能避免2/3的重大冠脈事件[30]。采取有效的預防性措施可避免疾病再發。因此，本研究將生活方式作為預測因子納入，涵蓋吸煙、飲酒、作息、運動4個方面，這些因素作為心血管健康影響因素越來越受到關注。

綜上所述，本研究在文獻回顧、課題組討論的基礎上，經德爾菲法篩選的AMI患者PCI術后再梗或復發的風險預測變量，具有較高的科學性、合理性，為下一步風險預測模型的構建提供了初始預測因子；以期通過構建風險預測模型，預測再梗或復發事件的發生，控制其危險因素，改善患者預后。但本研究未檢索非英文文獻及灰色文獻，存在漏檢的風險，文獻分析未形成證據總結。篩選的預測變量還沒有應用于臨床評估，下一步研究將驗證并評價其可行性。