阿爾茨海默病精神行為癥狀亞綜合征的影響因素分析*

彭祖來，劉興蘭，譚小林

(重慶市精神衛生中心歌樂山院區八病區 400036)

隨著社會經濟的發展，我國老齡化及相關問題將帶來越來越多的挑戰。據估計，我國60歲以上人群中癡呆的患病率為6.0%，而阿爾茲海默病(Alzheimer′s disease,AD)的患病率為3.9%[1]。幾乎所有癡呆患者貫穿其整個病程都會出現至少1種精神行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)，它是導致老年期癡呆患者急診住院或長期入住養老護理院的重要因素，明顯增加了家庭和照護者的精神負擔和經濟負擔。BPSD是復雜的病理生理、心理、社會、環境等因素相互作用的結果。目前尚無有效的治療能改變AD潛在的認知和功能衰退進程[2]。分析AD患者在患者本身、照護者、環境等多個方面的因素對其BPSD亞綜合征的影響，有助于探索AD患者心理層面的癥狀意義，為非藥物干預提供基礎信息。比起孤立的單個精神行為癥狀，亞綜合征同時出現的頻率更高，在癡呆的各個階段表現相對更加穩定，故本研究重點關注了亞綜合征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層、方便抽樣方法，于2020年2-3月從重慶市精神衛生中心、重慶市新屋醫院、重慶市巴南區花溪街道養老服務中心選取180例符合國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷標準的AD患者及其主要照護者作為研究對象。納入標準：(1)男性或女性患者人數不少于患者總人數的1/3；(2)主要照護者的照護時間≥6個月，平均每周照護患者≥5 d，平均每天≥8 h。共發放問卷180份，回收170份，有效150份，有效問卷回收率為83.33%。150例患者中男37例，女113例，年齡60～103歲，平均(82.91±8.18)歲。小學及以下34例，初中83例，高中23例，大學及以上10例。有配偶55例，獨居95例(其中未婚2例，離異7例，喪偶86例)。所有參與者和(或)其法定代理人均已簽署書面知情同意，本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1調查方法

采取問卷調查及量表評估相結合的方式，由經過培訓合格的專業人員指導進行調查及評估，當場回收問卷。

1.2.2研究工具

(1)自制AD患者心理行為特征及照護情況調查問卷。包括患者基本情況(患者年齡、性別、婚姻、學歷、慢性軀體疾病、并發癥、病程)、照護者情況(照護者年齡、性別、婚姻、學歷、兼職/專職、醫保類型、每月照護小時數、照護問題、照護知識知曉情況)、患者狀態(基本需求、精神狀態、軀體情況、既往經歷)、社會環境(物理環境、社交人文、人際溝通)23個變量。(2)臨床癡呆量表(clinical dementia rating scale,CDR)。包括記憶力、定向力、判斷與解決問題的能力、社會事務、家務與業余愛好、個人自理能力6項，按0、0.5、1.0、2.0、3.0五級評分。總分為0～4.0分為可疑輕度認知受損，4.5～9.0分為輕度癡呆，9.5～15.5分為中度癡呆，16.0～18.0分為重度癡呆。(3)日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)。包括軀體生活自理量表6 項、工具性日常生活能力量表8項，按照1～4四級評分。滿分56分，≤16分完全正常，>16分則有不同程度功能下降；不少于2項出現≥3分或總分≥22分時表明有明顯功能障礙。(4)神經精神科問卷(neuropsychiatric inventory,NPI)。用以評估癡呆患者近1個月存在的BPSD，共12個癥狀條目，包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、淡漠、脫抑制、易激惹/情緒不穩、異常運動行為、睡眠/夜間行為、食欲/飲食異常。頻度(0～4分)與嚴重程度(1～3分)的乘積為本條目的得分(0～12分)；NPI總分0～144分。因子分為構成該亞綜合征的癥狀條目分之和。本課題組曾應用NPI對AD患者BPSD亞綜合征進行了研究[3]，結合其他文獻資料[4-5]，本研究將BPSD分為5個亞綜合征：精神病性癥狀(妄想、幻覺和淡漠)、情感障礙(焦慮、抑郁、情感高漲)、高活動性(激越、易激惹)、行為紊亂(異常運動行為、脫抑制)和飲食睡眠異常(飲食異常、夜間行為)。(5)譫妄評定量表。意識模糊評估法(confusion assessment method，CAM)是最常用的譫妄床旁評估工具[6]。共10個項目，嚴重程度按0～2級評分。總分0～1分為正常，2分為輕度譫妄，3～4分為中度譫妄，5～18分為重度譫妄。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 150例AD患者一般情況

所有患者病程7～168個月，平均(58.84±32.30)個月。平均CDR評分(15.07±2.54)分，其中輕度癡呆7例，中度癡呆79例，重度癡呆64例。ADL評分30～56分，平均(48.36±7.13)分。伴有慢性軀體疾病139例(92.67%)，無慢性病11例(7.33%)。伴有并發癥60例(40.00%)，無并發癥90例(60.00%)。伴有精神病性癥狀的有114例(76.00%)，情感障礙131例(87.33%)，高活動性64例(42.67%)，行為紊亂25例(16.67%)，飲食睡眠異常40例(26.67%)，譫妄52例(34.67%)。

2.2 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關變量的相關分析

因照護者醫保類型、照護者婚姻、物理環境、人際溝通、社交人文、慢性軀體疾病不同類間數據分布比例懸殊，未納入分析。二分類變量或等級變量與BPSD亞綜合征的相關分析使用Eta關聯分析，見表1；照護者年齡、照護知識知曉率、照護問題、患者年齡、患者病程、CDR總分、ADL總分、每月照護小時數等經檢驗均不符合正態分布，其與BPSD亞綜合征的相關分析使用Spearman相關分析，見表2。結果顯示，與6個亞綜合征的相關系數有統計學意義的變量分別是：精神病性癥狀，其與基本需求、患者性別、照護者兼職/專職、照護問題、CDR總分相關(|r|=0.175～0.219)；情感障礙，其與精神狀態、患者婚姻、照護者學歷、照護者兼職/專職、照護知識知曉率、患者年齡、CDR總分、ADL總分、每月照護小時數相關(|r|=0.178～0.409)；高活動性，其與照護問題、CDR總分、ADL總分、每月照護小時數相關(|r|=0.167～0.286)；飲食睡眠異常，其與并發癥、患者學歷、照護問題、CDR總分、ADL總分、每月照護小時數相關(|r|=0.169～0.268)；譫妄，其與并發癥、照護知識知曉率相關(|r|=0.183～0.246)。

表1 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關變量的Eta關聯分析

表2 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關變量的Spearman相關分析

2.3 150例AD患者各項BPSD亞綜合征的多元線性回歸分析

續表2 150例AD患者常見BPSD亞綜合征與有關變量的Spearman相關分析

表3 以AD患者各項BPSD亞綜合征得分為因變量的線性回歸

3 討 論

本研究發現AD患者最常見的BPSD亞綜合征為情感障礙(87.33%)，其次為精神病性癥狀(76.00%)、高活動性(42.67%)和譫妄(34.67%)。這與其他研究的結果稍有差異。陳麗堅等[7]研究中，排名前5的BPSD為易激惹(52.87%)、激越 (49.43%)、焦慮(47.13%)、異常運動行為 (47.13%)、淡漠 (42.53%)。其他的幾項研究中，最常見的BPSD癥狀為激越和淡漠，其次為情緒障礙、飲食睡眠問題等[2,8-9]。影響BPSD頻率的因素很多。焦慮抑郁更多出現在癡呆的早期，淡漠、妄想更多發生于中重度癡呆[2,7-8]，總體上中度癡呆患者的BPSD更多見[2]；病程越長的患者BPSD更少[9]；來自精神科機構的癡呆患者通常比來自社區或照護機構的患者有更多的BPSD[2]；患者年齡越輕通常有更多的BPSD[2,8]；男性更多出現激越[8]，女性的BPSD更重且抑郁更多見[10]。此外，本研究統計的是亞綜合征的頻率，而非各個癥狀的頻率，這也是導致這種差異的原因之一。

具體以各個亞綜合征而言，本研究發現基本需求(未得到滿足)、照護者是男性和兼職預示著精神病性癥狀的因子分較高；照護者是否是兼職、照護知識知曉率、患者年齡、CDR總分、ADL總分、每月照護小時數等均與患者的情感障礙因子分相關；照護問題、每月照護小時數是高活動性的危險因素；并發癥和飲食睡眠異常及譫妄相關。總體而言，對癡呆BPSD影響較明顯的因素，患者本人方面包括是否存在并發癥、癡呆嚴重程度、患者年齡、患者的基本需求是否得到滿足等，照護者方面包括照護問題、照護知識知曉程度等。理論上，年齡、癡呆嚴重程度等因素均與AD患者的器質性改變程度相關。AD患者的BPSD通常是陣發性的，很少持續3個月以上。縱貫研究發現，最常見且最持續的癥狀是精神運動性癥狀(激惹、激越、游蕩)和淡漠，焦慮抑郁中等常見而低至中等持續，精神病性癥狀低至中等常見而持續性最低[2]。這可以部分解釋性別、婚姻、學歷、醫保等很多長期穩定的因素未能進入BPSD亞綜合征回歸方程的原因。與本研究結果類似，在王婧等[9]研究中，患者的一般資料及疾病相關信息除了癡呆癥病程和生活自理情況兩項，其余對BPSD嚴重性均沒有影響。

BPSD能給照護者造成苦惱[5,7]，照護者的反映可以反過來影響BPSD的病程。高質量的患者-照護者關系是患者從BPSD康復的保障。王婧等[9]研究發現社會支持水平與妄想、脫抑制這兩個癥狀得分存在相關性。MICHELET等[11]研究發現日常活動和陪伴方面未得到滿足與更高的情感障礙和精神病性癥狀評分呈正相關。本研究結果同樣發現患者的基本需求、照護知識知曉率、每月照護小時數等都是影響患者BPSD亞綜合征的重要因素。

雖然BPSD的非藥物治療起效慢、療效并不確切，既往研究的樣本量小且來源單一、方法學并不嚴謹有力、效應值小、驗證的治療方式單一、并非對所有BPSD癥狀有效，但其依舊是各個AD治療指南的一線推薦[12]。BPSD非藥物治療的方法很多，其原則是干預的選擇要個性化、針對性，關注問題行為的扳機點[13]，從患者、照護者、環境3個交互作用的方面來確認和調整患者BPSD問題行為[14]。本研究結果也支持針對性處理并發癥、滿足患者基本需求、固定照護者的重要性。

綜上所述，本研究分析了AD患者BPSD亞綜合征的影響因素，僅發現并發癥、基本需求、癡呆嚴重程度、照護知識知曉率等少數相關的因素，且回歸方程擬合程度均不理想，但本研究為探索AD患者BPSD原因提供了線索，為個性化、針對性的非藥物治療提供了證據。本研究存在以下不足：(1)雖然涉及患者、照護者、環境3個方面，但主要關注了客觀方面長期穩定的因素，而很少關注主觀體驗等情境相關因素；(2)較多變量為二分類，且無量化描述；(3)環境因素過分籠統，最終因分布比例懸殊而未納入分析。