中醫正骨手法整復聯合彈性髓內釘固定治療兒童前臂雙骨折30例

賴華禎，何龍坤，謝建榮

（1.福建中醫藥大學附屬龍巖人民醫院，福建 龍巖 364000；2.泉州市正骨醫院，福建 泉州 362000）

前臂雙骨折約占兒童骨折的5%～10%，發生率僅次于橈骨遠端骨折和肱骨髁上骨折［1］。由于兒童骨折具有可塑性強、骨折愈合快等特點，臨床上多采用保守治療。其中中醫正骨運用拔伸牽引、擠壓分骨、折頂回旋等手法進行骨折整復聯合小夾板固定，是一項具有特色的優勢技術。但是兒童前臂雙骨折屬于不穩定骨折，保守治療容易再移位，復位丟失后往往導致骨折畸形愈合，影響前臂的旋轉功能，因此多數學者更傾向于手術治療，爭取解剖學復位，盡可能恢復前臂功能［2］。彈性髓內釘（TEN）固定技術具有微創、骨折復位滿意、骨折愈合快、并發癥少等優點，目前已廣泛運用于兒童四肢骨折的治療［3］。本研究運用中醫正骨手法對30例兒童前臂雙骨折進行整復后聯合TEN 固定治療，取得了滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照《實用骨科學》［4］中關于前臂雙骨折的診斷定義：①明確的外傷史；②前臂局部腫脹、畸形、疼痛，可觸及骨擦感，前臂旋轉功能受限；③影像學檢查可明確尺橈骨雙骨折情況。

1.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］辨為外傷性骨折氣滯血瘀證，癥見：骨折未連，局部瘀腫，疼痛拒按，舌質暗或有瘀斑，舌苔薄黃，脈弦。

1.3 納入標準 ①年齡3～14歲；②新鮮的閉合性骨折；③患兒一般情況可，無麻醉和手術禁忌證。

1.4 排除標準 ①開放性骨折；②合并神經血管損傷、骨筋膜室綜合征；③病理性骨折、代謝性骨病；④陳舊性骨折；⑤合并其他重要臟器疾病，無法耐受麻醉和手術者。

1.5 一般資料 選取2019 年1 月—2021 年1 月在福建中醫藥大學附屬龍巖人民醫院骨傷科和泉州市正骨醫院小兒骨科就診的兒童前臂雙骨折門診和住院患兒60 例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各30 例。2 組性別、年齡、患肢、骨折分型、受傷因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（xˉ±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用中醫正骨手法整復聯合TEN固定。患兒實施臂叢神經阻滯麻醉，取平臥位，放射防護，上肢術區常規消毒鋪巾。施術前“手摸心會”，了解骨折移位情況。施術具體步驟：①拔伸牽引，兩助手沿著患肢縱軸由骨折的遠近兩端進行對抗牽引，輕重適宜，以糾正重疊成角移位和旋轉畸形；②夾擠分骨，維持牽引下術者雙手拇指與示、中、環三指分別于骨折端的掌、背兩側對向擠壓，使骨間膜緊張，使靠攏的尺橈骨各自分離；③折頂回旋，對仍存在重疊移位的部位，術者兩手拇指按住突出的骨折端，其余四指環抱下陷的骨折端，在牽引下逐漸加大斷端成角，直至骨折兩端骨皮質對頂后，迅速反折。若骨折端背向移位時可采用回旋手法，術者一手固定骨折近端，另一手握住骨折遠端，逆骨折移位方向進行回旋，使斷端相互對合。施術完畢后進行按摩推拿，消腫散結，理筋通絡。C 臂機透視確認骨折復位滿意后，即進行TEN 固定操作：選擇約1/3 骨髓腔直徑的彈性釘［強生（上海）醫療器材有限公司］，根據骨折部位適當預彎尖端，使弧形頂點位于骨折斷端；先固定較簡單穩定的骨折，橈骨固定時入釘點位于Lister 結節近端處，尺骨固定時入釘點位于鷹嘴尖遠端2 cm左右，分別做一長約0.5 cm 左右的手術切口，鈍性剝離至骨皮質后與骨干成30°左右的夾角進行開口，從骨窗將彈性釘置入；在C 臂機透視下術者緩慢旋轉進釘，助手維持骨折端的復位，成功通過骨折端后繼續送入，直到橈骨髓內釘的尖端止于近端的干骺端并指向尺側，尺骨髓內釘的尖端止于遠端的干骺端并指向橈側；固定成功后緊貼骨面將釘尾剪斷，包埋于皮下軟組織，避免激惹和肌腱摩擦；用可吸收線縫合切口，最后用無菌敷料包扎，長臂石膏托功能位固定。術后即可指導患兒進行握拳伸掌及聳肩等功能活動鍛煉。門診定期復查，術后2周左右更換前臂石膏托固定，并指導患兒進行肘關節屈伸功能鍛煉。術后4 周左右拆除石膏托開始前臂旋轉功能鍛煉。

2.1.2 對照組 采用中醫正骨手法整復聯合小夾板固定。整復手法與治療組相同，復位后根據患肢的長度選擇合適的4 塊小夾板，依次放置在前臂前、后、內、外側，4 根扎帶固定，松緊適中，再安放直角托板保持患肢屈肘90°前臂旋后位固定。指導患兒進行握拳伸掌、聳肩等功能活動鍛煉。門診定期復查，小夾板每周調整1～2 次，治療4 周左右去除直角托板，進行肘關節屈伸功能鍛煉。治療6 周左右拆除外固定開始前臂旋轉功能鍛煉。

2.2 觀察指標

2.2.1 骨折愈合時間 骨折愈合標準參考文獻［6］：無縱向叩擊痛，局部無異常活動，尺橈骨正側位X片提示骨折線模糊，有連續的骨痂包裹或通過，記錄骨折愈合的時間。

2.2.2 開始前臂功能鍛煉時間 是指前臂外固定拆除后開始功能鍛煉的時間。

2.2.3 療效評定 參照Anderson 等［7］擬定的前臂骨折療效評價標準。優：骨折愈合，肘或腕關節的屈伸活動范圍丟失0%～10%，前臂旋轉丟失0%～25%。良：骨折愈合，肘或腕關節的屈伸活動范圍丟失11%～30%，前臂旋轉丟失26%～50%。中：骨折愈合，肘或腕關節的屈伸活動范圍丟失＞30%，前臂旋轉丟失＞50%。差：骨折畸形愈合、不愈合或難以處理的慢性骨髓炎。

2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（xˉ±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2 組骨折愈合時間、開始前臂功能鍛煉時間比較 見表2。

表2 2 組骨折愈合時間、開始前臂功能鍛煉時間比較（xˉ±s） 周

3.2 2 組療效比較 見表3。

表3 2 組療效比較

4 討 論

前臂雙骨折是最常見的兒童骨折類型之一，由于兒童處于生長發育期，骨骼生長和代謝快，骨折后愈合時間短、可塑性強，臨床治療上一般首選手法復位石膏或者小夾板固定保守治療。但是前臂雙骨折屬于典型的不穩定型骨折，保守治療很難維持有效的固定，常使復位滿意的骨折發生再移位，從而導致骨折畸形愈合，出現前臂的旋轉功能障礙［8］。有研究表明：當前臂雙骨折時，成角畸形大于5°即可出現前臂旋轉功能障礙［9］，并間接影響手功能。因此多數學者認為前臂雙骨折的復位標準要高于四肢其他部位的骨折，需當作關節內骨折進行處理，通過手術治療盡可能解剖學復位［10］。

近年來TEN 固定技術越來越多地應用于兒童前臂雙骨折的治療。相比于切開復位，TEN 固定技術通常能夠實現骨折端的閉合復位，且手術切口小，術中出血少，骨折愈合快；相比于鋼板螺釘固定，髓內固定屬于相對穩定固定，允許骨折斷端產生微動，刺激骨痂形成，更符合生物性內固定原則［11］。但是對于完全移位的前臂雙骨折閉合復位難度大，TEN 固定操作困難，仍有約29.1%骨折需行有限切開復位［12］。

本研究中治療組病例均成功獲得閉合復位，筆者認為掌握熟練的手法整復技術是關鍵。中醫正骨手法遵循骨折逆損傷復位的機制，兒童前臂雙骨折時，骨折斷端往往移位明顯，整復前結合影像學資料先了解骨折移位情況，分析損傷機制，做到“手摸心會，法從手出”；施術時通過靈活運用拔伸牽引、夾擠分骨、折頂回旋等手法，在C 臂機透視下精確、有效地進行整復，從而提高了閉合復位的成功率，減少了切開復位，保護了骨折端的血運。

本研究結果顯示：治療組術后開始前臂功能鍛煉時間明顯早于對照組，且前臂Anderson 功能療效明顯優于對照組，說明中醫正骨手法整復聯合TEN 固定治療能使患兒更早進行前臂功能鍛煉，并且術后功能恢復更好。筆者認為中醫正骨手法整復聯合TEN 固定治療兒童前臂雙骨折，將傳統中醫特色技術與現代手術技術相結合，優勢互補，使明顯移位的骨折得到良好的閉合復位和有效固定，使患兒獲得早期康復鍛煉，遵循了復位、固定、鍛煉的骨折治療原則，使手術操作更合理，更安全。這種方法創傷小、骨折愈合快、并發癥少、效果滿意，是一項值得推廣的中西醫結合微創技術。