超聲引導下神經阻滯麻醉對PFNA患者術后疼痛與T細胞亞群指標的影響

李純 閆江濤

防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術是骨科的常見術式，常用于治療股骨粗隆間骨折，具有創傷輕微、內固定穩定等優勢，并且能夠促進骨折患者盡快愈合[1,2]。然而，因為股骨粗隆間骨折患者多為老年人，其機體各項功能已處于衰退狀態，免疫功能也出現低下，對手術的應激反應較大，術后麻醉藥排出時間較長，導致此類手術與麻醉的風險加大[3]。另外，PFNA術后疼痛明顯，大多數患者因為疼痛而不敢進行功能訓練，導致其術后恢復緩慢，預后變差[4]。所以，探討一種安全、有效的PFNA麻醉方法非常重要。基于此，本研究進一步分析超聲引導下神經阻滯麻醉在PFNA患者中的應用效果，對82例患者的病歷資料進行回顧性分析，并與全麻進行對比，觀察兩種麻醉方法對患者術后疼痛與T細胞亞群指標的影響，以明確超聲引導下神經阻滯麻醉的應用優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2020年1～12月收治的82例PFNA患者，根據不同麻醉方法分為A組和B組，每組41例。A組：男20例，女21例；年齡55～92歲，平均年齡(74.53±10.77)歲；體重19～25 kg/m2，平均(23.14±1.17)kg；受傷至手術時間6 h～8 d，平均(3.36±1.03)d；Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型22例，Ⅳ型 9例；致傷因素：交通意外傷5例，跌傷31例，砸傷5例。B組：男19例，女22例；年齡55～92歲，平均年齡(74.58±10.71)歲；體重19～25 kg/m2，平均(23.11±1.19)kg；受傷至手術時間6 h～8 d，平均(3.32±1.05)d；Evans分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型 9例；致傷因素：交通意外傷6例，跌傷30例，砸傷5例。2組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經院內倫理會審核備案。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①經臨床和影像學確診的股骨粗隆間骨折；②擇期行閉合復位PFNA治療，符合手術指征；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④患者或家屬對研究內容知情且自愿參加。

1.2.2 排除條件：①伴有嚴重心、肝、肺、腎系統疾病；②惡性腫瘤、血液病、結締組織病等疾病；③近1個月服用止痛藥；④凝血功能異常；⑤精神疾病；⑥麻醉藥禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 A組：應用全麻。術前禁食(8 h)、禁飲(4 h)，入室后監測生命體征，建立靜脈通路。術前肌內注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業生產)0.08 mg/kg，無不良反應則靜注咪達唑侖0.04 mg/kg+芬太尼(宜昌人福藥業生產)5 μg/kg+丙泊酚(Fresenius Kabi AB)1.5 mg/kg+羅庫溴銨(浙江仙琚藥業生產)1～2 mg/kg。過程中密切監測患者生命體征，無不良反應者置入喉罩，行機械通氣。術中以丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。

1.3.2 B組：應用超聲引導下神經阻滯麻醉聯合全麻。先行全麻，方法同A組。超聲引導下神經阻滯麻醉：于超聲引導下行腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯。患者取仰臥位，觸診定位患側髂前上棘。應用Philips iU22超聲診斷儀，探頭放在患側腹股溝韌帶上，短軸掃描定位股動脈，探頭向外側橫向移動定位縫匠肌。縫匠肌調于屏幕中間，向頭側追蹤，探頭移至髂前上棘時縫匠肌消失，即縫匠肌起始于髂前上棘。定位髂前上棘、髂肌，探頭內側端旋轉面向肚臍。采取平面內技術入針，從腹股溝韌帶上浮2～3 cm髂棘側進針，刺破髂筋膜，針尖抵達髂筋膜下時注射0.9%氯化鈉溶液2 ml，觀察液體擴散狀況，液體順間隙擴散提示定位正確。注入0.5%羅哌卡因(成都天臺山)+1%利多卡因(上海朝暉)合劑20 ml，使藥劑均勻分布于髂筋膜間隙。

2 結果

2.1 2組患者麻醉效果比較 B組的丙泊酚用量、蘇醒時間、拔管時間均少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉效果比較

2.2 2組患者術后疼痛程度比較 B組術后2 h(2.39±0.48)、6 h(2.87±0.52)、12 h(1.64±0.59)、24 h(1.40±0.53)的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后VAS評分比較 n=41,分,

表3 2組患者T細胞亞群指標比較

2.4 2組患者不良反應發生情況比較 B組患者的總不良反應(惡心嘔吐、寒顫、呼吸抑制、頭暈)發生率為7.32%(3/41)低于A組的24.39%(10/41)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生情況比較 n=41,例(%)

3 討論

全麻是PFNA的傳統麻醉方法，可獲得良好鎮靜、鎮痛及肌松效果，且能保證術中供氧充足，但因為麻醉誘導期間患者血流動力學的波動較大，且患者血液中的麻醉藥物濃度較高，排出時間較長，術后蘇醒慢，且易引發不良反應，導致其臨床應用受限[6,7]。近年來，隨著麻醉技術的不斷發展，有關PFNA手術麻醉的研究越來越多。超聲引導下神經阻滯麻醉是一種針對性麻醉方法，能讓麻醉藥在神經組織中快速發揮作用，對機體的影響小，有助于保持患者術中的血流動力學穩定；麻醉操作過程中借助超聲引導，能夠保證定位的準確性，極大降低了機體的損傷程度，也提高了麻醉的成功率與安全性[8-10]。髂筋膜被認為是當前較為理想的PFNA手術神經阻滯區域，麻醉藥物可在髂筋膜間隙中均勻分布，極大增強了麻醉效果，具有見效快、神經阻滯完善、鎮痛效果佳等優勢，且該麻醉方法的麻醉平面更易掌控，可在一定程度上減少全麻藥量，減輕不良反應，是一種較為安全、有效的麻醉方法[11,12]。田文華等[13,14]研究報道均表明，超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯在PFNA患者的麻醉中可發揮顯著優勢，有效性與安全性均較高。因此推斷，將該麻醉方法聯合全麻應用于PFNA患者中，可獲得較為理想的麻醉效果。

本研究對比全麻(A組)與超聲引導下神經阻滯麻醉聯合全麻(B組)的效果差異，結果顯示，B組的丙泊酚用量、蘇醒時間、拔管時間均少于A組，提示B組的麻醉效果優于A組，說明超聲引導下神經阻滯麻醉的應用可明顯減少全麻藥用量，提高麻醉蘇醒質量。術后疼痛是PFNA患者的常見并發癥，會引起交感神經興奮，引發機體的各種應激反應，嚴重者會出現心肌缺血，這對患者尤其是老年患者尤為不利；術后疼痛控制效果不佳，還會形成慢性疼痛，繼而影響患者的生活質量[15,16]。因此，有效的術后鎮痛非常關鍵。本研究結果顯示，B組術后各時間點的VAS評分均低于A組，提示B組患者的術后疼痛更輕微，這和神經阻滯麻醉的鎮痛作用有直接關系。

綜上所述，超聲引導下神經阻滯麻醉在PFNA患者中的應用效果顯著，可明顯減少丙泊酚用量，提高麻醉蘇醒質量，且能減輕術后疼痛，改善T細胞亞群指標，減少不良反應，值得推廣。