腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛用于膀胱癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果

陸洋 李順寶 李靜 趙珉喜 高紫超 常琳

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，對于早期非轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，手術(shù)治療為首選治療方案[1,2]。膀胱癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，影響患者早期康復(fù)。研究表明，腹橫肌平面阻滯可降低膀胱癌根治術(shù)后的疼痛程度，促進(jìn)患者康復(fù)[3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯僅能抑制切口痛，對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果較差。羥考酮屬μ和κ雙阿片受體激動劑，對軀體痛及內(nèi)臟痛均具有良好的鎮(zhèn)痛作用[4,5]。然而，目前筆者所見臨床上尚無羥考酮用于膀胱癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗，故本研究觀察腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮無背景劑量自控靜脈鎮(zhèn)痛用于膀胱癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月至2020年12月收治的行初次腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～78歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究藥物過敏，凝血功能障礙，穿刺部位感染，慢性疼痛病史，長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥物，肝腎功能嚴(yán)重障礙，不能配合完成疼痛評估。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組(n=30)，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛組(TO組)和羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛組(O組)。2組年齡、身高、體重、ASA分級及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 患者禁食禁飲，未給予術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通路，輸注復(fù)方林格氏液5 ml·kg-1·h-1。鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min，監(jiān)測ECG、SpO2和無創(chuàng)BP。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，VT 6～8 ml/kg，RR 11～13次/min，I∶E 1∶2，F(xiàn)iO250%，PETCO2維持于35～40 mm Hg。誘導(dǎo)完畢后TO組患者在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)后路腹橫肌平面阻滯。將超聲探頭垂直于腋中線置于肋緣下與髂嵴之間，超聲圖像下辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。向后方逐漸移動探頭，至腰方肌位于腹橫肌淺面。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)腰方肌與腹橫肌間時，注射0.25%羅哌卡因20ml。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚，維持BIS 45～55，維持MAP、HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的10%。根據(jù)BIS值及MAP、HR波動情況，調(diào)整吸入麻醉藥濃度，必要時給予阿托品、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢TO組和O組患者均行羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為羥考酮50 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 ml，背景輸注速率為0 ml/h，PCA劑量4 ml，鎖定時間5 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后6、12、24、48 h靜態(tài)、動態(tài)VAS評分，術(shù)后48 h羥考酮用量、患者滿意度評分及術(shù)后頭暈、瘙癢、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組各時點靜態(tài)VAS評分比較 與O組比較，TO組術(shù)后6、12 h靜態(tài)VAS評分降低(P<0.05)；術(shù)后2組24、48 h靜態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組各時點靜態(tài)VAS評分比較 n=30,分,

2.2 2組各時點動態(tài)VAS評分比較 與O組比較，TO組術(shù)后6、12、24 h動態(tài)VAS評分降低(P<0.05)；2組術(shù)后48 h動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組各時點動態(tài)VAS評分比較 n=30,分,

2.3 2組羥考酮用量及滿意度評分比較 與O組比較，TO組羥考酮用量降低(P<0.05)，滿意度評分增加(P<0.05)。見表4。

表4 2組羥考酮用量及滿意度評分比較 n=30

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與O組比較，TO組惡心嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)，2組頭暈、瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30，例(%)

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，對于早期非轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，手術(shù)治療為首選治療方案[1,2]。膀胱癌根治術(shù)是目前治療膀胱癌的主要術(shù)式，是泌尿外科手術(shù)中創(chuàng)傷較大的手術(shù)之一。術(shù)后急性疼痛引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，抑制胃腸道蠕動，甚至發(fā)生腸麻痹等并發(fā)癥。術(shù)后急性疼痛還可以引起呼吸功能減退，進(jìn)而引起通氣功能降低、肺順應(yīng)性下降。大多數(shù)患者由于懼怕傷口疼痛而不能完成有效呼吸或者咳嗽，從而影響呼吸道分泌物的排出，導(dǎo)致術(shù)后肺不張及術(shù)后感染發(fā)生。術(shù)后劇烈的疼痛還可以通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使全身氧耗量增加，尤其是已存在缺血性疾病的心、腦等重要臟器，容易導(dǎo)致心、腦血管不良事件的發(fā)生。術(shù)后急性疼痛如果得不到有效控制，可能會逐漸發(fā)展為慢性疼痛，從而長期困擾患者，甚至發(fā)生焦慮、抑郁等精神疾病。

良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可以提高患者術(shù)后功能鍛煉的質(zhì)量，促進(jìn)消化、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的恢復(fù)，避免下肢深靜脈血栓形成，降低圍術(shù)期心、腦血管不良事件及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的就醫(yī)體驗，并減少術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變。因此，為膀胱癌根治術(shù)患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛成為諸多外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。

目前臨床上膀胱癌根治術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式主要有硬膜外鎮(zhèn)痛、口服、肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛、切口周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等[6-9]。硬膜外阻滯應(yīng)用于膀胱癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。但是，行膀胱癌根治術(shù)的患者大多數(shù)為老年患者，其椎體退行性變及硬膜外靜脈叢血管硬化充血導(dǎo)致硬膜外阻滯操作困難，并增加硬膜外血腫的風(fēng)險。老年患者椎管間隙變窄，且對局麻藥物敏感性增強(qiáng)，易導(dǎo)致阻滯平面過高，出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，從而誘發(fā)心肌梗塞、腦梗塞等心腦血管意外。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛還容易增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風(fēng)險。此外，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致雙側(cè)肢體運(yùn)動障礙，影響患者術(shù)后早期下床活動及功能鍛煉。口服、肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物可通過全身作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，既不受凝血情況干擾，又不影響患者下肢肌力。

阿片類藥物是目前控制術(shù)后急性疼痛的最常用藥物。由于阿片受體廣泛分布，易導(dǎo)致應(yīng)用阿片類藥物后產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、便秘、尿潴留、內(nèi)分泌異常、免疫調(diào)節(jié)異常、阿片類藥物長期應(yīng)用引起的鎮(zhèn)痛耐受、成癮及痛覺過敏，從而影響患者恢復(fù)。此外，單獨應(yīng)用大劑量阿片類藥物控制膀胱癌術(shù)后疼痛后疼痛是不恰當(dāng)?shù)模m然隨著阿片類藥物用量的增加，其鎮(zhèn)痛效果有所增強(qiáng)，但隨之而來的藥物副作用可能給患者帶來意想不到的痛苦。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛簡便易行，可有效緩解術(shù)后切口疼痛，但膀胱癌根治術(shù)術(shù)后疼痛(尤其是腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù))，內(nèi)臟痛占很大比重。隨著超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越多的被用于膀胱癌術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前研究表明，周圍神經(jīng)阻滯可有效緩解膀胱癌術(shù)后疼痛，并減少術(shù)后舒芬太尼的用量[3,9]。

腹橫肌平面阻滯技術(shù)是將局麻藥注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，阻滯經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)，阻斷腹部的外周疼痛信號傳導(dǎo)，從而為前腹壁的皮膚、肌肉及壁層腹膜提供有效的鎮(zhèn)痛效果。腹橫肌平面阻滯技術(shù)可以為腹部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。由于其目標(biāo)平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，故能維持較長的鎮(zhèn)痛時間。對于有凝血功能障礙而不能行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，腹橫肌平面阻滯可作為一種新的選擇方式，并提高了腹部手術(shù)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛總的滿意度。

目前腹橫肌平面阻滯在很多手術(shù)中被證明是安全、有效的，其中包括：大部腸切除術(shù)、腹腔鏡下或開放性闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、腎移植手術(shù)、髂嵴骨移植術(shù)等。然而，腹橫肌平面阻滯用于膀胱癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗較少。

羥考酮是半合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片μ及κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。其鎮(zhèn)痛效能和時間與嗎啡類似，用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛。與嗎啡比較，羥考酮最大的優(yōu)勢是同時激動阿片μ及κ受體，對內(nèi)臟痛和軀體痛同時產(chǎn)生強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果。然而，目前筆者尚未發(fā)現(xiàn)臨床上羥考酮用于膀胱癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗，故本研究采用多模式鎮(zhèn)痛策略，將腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛用于膀胱癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期通過羥考酮抑制內(nèi)臟痛的效果彌補(bǔ)腹橫肌平面阻滯對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果不足的缺陷。同時，通過腹橫肌平面阻滯抑制切口痛，減少羥考酮鎮(zhèn)痛用量，最大限度降低其不良反應(yīng)的發(fā)生，從而為患者提供不良反應(yīng)少且效果完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

腹橫肌平面阻滯最常用入路為側(cè)入路、肋緣下入路和后入路[10]。研究表明，與側(cè)入路和肋緣下入路比較，后入路腹橫肌平面阻滯可對腹部切口痛的鎮(zhèn)痛效果更加確切[11,12]。另有研究表明，0.25%羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對于腹部切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果更加滿意[13]。故本研究將0.25%羅哌卡因后入路腹橫肌阻滯技術(shù)用于多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與O組比較，TO組術(shù)后6、12 h靜態(tài)VAS評分，術(shù)后6、12、24 h動態(tài)VAS評分降低，羥考酮用量降低，滿意度增加，惡心嘔吐發(fā)生率降低，提示腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可為膀胱癌根治術(shù)患者提供更加完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的應(yīng)用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者滿意度。

術(shù)后疼痛管理指南建議：若無阿片類藥物鎮(zhèn)痛耐受，羥考酮、嗎啡等長效鎮(zhèn)痛藥用于靜脈自控鎮(zhèn)痛時，推薦采用無背景劑量輸注模式[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，無背景劑量羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效緩解膀胱癌根治術(shù)后疼痛程度，且明顯降低阿片類藥物的用量，這與張倩雯等[15]的研究相吻合。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈無背景劑量自控鎮(zhèn)痛可為膀胱癌根治術(shù)患者提供更加滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物用量，并降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。