瞼板腺按摩聯(lián)合角膜保護(hù)劑預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的臨床觀察

左建霞 馮艷霞 孫朝暉 劉婕 王海燕 李小磊 邵麗靜

白內(nèi)障是日常生活中常見的致盲疾病之一，隨著近年來人口老齡化問題逐漸加劇，患病人數(shù)也在連年上升。根據(jù)近年來流行性病學(xué)研究結(jié)果顯示，到2020年，我國(guó)白內(nèi)障患者的患病人數(shù)已經(jīng)突破500萬人[1]，目前對(duì)白內(nèi)障患者最有效的治療手段就是白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，但由于現(xiàn)在白內(nèi)障手術(shù)更加精細(xì)化、微創(chuàng)化，部分患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥現(xiàn)象，如眼睛干澀、流淚、疼痛、畏光等[2]，有些患者甚至本身術(shù)前就存在瞼板腺功能障礙，術(shù)后預(yù)后不良無法達(dá)到預(yù)期視覺要求。當(dāng)前多數(shù)研究?jī)H針對(duì)白內(nèi)障干眼癥術(shù)后治療，對(duì)術(shù)前預(yù)防關(guān)注度較低，本研究通過術(shù)前瞼板腺按摩聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中節(jié)余的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠作為角膜保護(hù)劑，以期對(duì)白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的預(yù)防研究提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年9月于我院就診的白內(nèi)障合并中輕、中度干眼癥患者100例，其中男66例，女34例；年齡55～70歲，患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組年齡(60.8±8.3)歲，觀察組年齡(61.1±8.3)歲；患者視力均<0.5；2組患者一般資料具有均衡性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)相關(guān)檢查確診為白內(nèi)障，且符合《我國(guó)瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(shí)》[3]中關(guān)于干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿簽署知情同意術(shù)且具有較好的依從性；③術(shù)前不存在其他眼部疾病，包括：結(jié)膜炎、青光眼、角膜炎等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有自身免疫系統(tǒng)疾病；②近半年內(nèi)接受過其他眼部手術(shù)或者近3個(gè)月眼部受過外傷；③對(duì)本試驗(yàn)用藥過敏；④中途退出或依從性不佳。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富眼科醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，在術(shù)前1周給予瞼板腺按摩治療，40℃熱毛巾熱敷10 min進(jìn)行表面麻醉，滴1～2滴鹽酸丙美卡因(s.a.ALCON-COUVREUR n.v.)在患者結(jié)膜囊內(nèi)，共滴3次，75%乙醇對(duì)眼周皮膚進(jìn)行消毒處理，之后瞼板腺按摩夾涂覆紅霉素眼藥膏[晨欣佛都藥業(yè)(汶上)有限公司]，輕放入眼瞼內(nèi)撐起，用經(jīng)過無菌處理的棉棒自瞼板遠(yuǎn)端向瞼板腺開口處進(jìn)行按摩，直至將分泌物擠出，結(jié)束后先用0.9%氯化鈉溶液擦拭，妥布霉素滴眼液(s.a.Alcon-Couvreur n.v.)沖洗結(jié)膜囊，最后為避免感染在眼瞼處滴左氧氟沙星滴眼液[參天制藥株式會(huì)社能登工廠(日本)，參天制藥(中國(guó))有限公司分裝]。

1.3.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)之上，手術(shù)麻醉后，為使角膜保持濕潤(rùn)，滴加角膜保護(hù)劑醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(商品名愛維，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)，該醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠為眼科手術(shù)用粘彈劑，由透明質(zhì)酸鈉和生理緩沖液及一次性玻璃注射器組成。

1.4 觀察指標(biāo) (1)Schirmer Ⅰ試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test,Sit)：實(shí)驗(yàn)需在暗室中進(jìn)行，患者取坐位，雙眼固視前方，將5 mm×35 mm標(biāo)準(zhǔn)率紙條置于下眼瞼處，閉眼5 min后拿出，記錄濾紙浸濕長(zhǎng)度。(2)淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)：從最后一次瞬目開始到記錄熒光染色的淚膜出現(xiàn)第一個(gè)破裂點(diǎn)的時(shí)間，時(shí)間<10 s則有異。(3)淚河高度(tear meniscus height,TMH)：采用裂隙燈觀察在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處淚液的液平高度,(4)角膜熒光素染色(Cornea Fluorescein Staining,CFS)：用0.9%氯化鈉溶液潤(rùn)濕試紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)并輕觸下穹隆結(jié)膜囊。囑患者瞬目數(shù)次使熒光素鈉均勻涂布于眼表，在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光的照射下觀察角膜染色情況。根據(jù)著色程度，記錄分?jǐn)?shù)。(5)主觀眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)：根據(jù)患者是否出現(xiàn)畏光、酸痛、視力低下等12項(xiàng)癥狀，記錄評(píng)分。(6)總有效率：根據(jù)相關(guān)臨床檢查，確定是否治愈，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。以上除總有效率之外，均需記錄每位患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的各指標(biāo)情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Schirmer Ⅰ試驗(yàn)結(jié)果比較 同一組別的患者經(jīng)過治療后1周、4周、12周均有所好轉(zhuǎn)(P<0.05)；與對(duì)照組比較同一時(shí)間觀察組的改善程度更佳(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后Schirmer Ⅰ試驗(yàn)結(jié)果比較

2.2 2組患者淚膜破裂時(shí)間比較 同一組別的淚膜破裂時(shí)間經(jīng)治療后在第1周、第4周、第12周均不同程度延長(zhǎng)(P<0.05)；與對(duì)照組比較，同一恢復(fù)時(shí)間內(nèi)觀察組時(shí)間延長(zhǎng)更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較

2.3 2組患者淚河高度比較 與治療前比較，淚河高度在第1周、第4周、第12周均有不同程度的提高(P<0.05)；觀察組較對(duì)照組，同樣時(shí)間內(nèi)上升更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后淚河高度比較

2.4 2組患者角膜熒光素染色度比較 與治療前比較，2組角膜熒光素染色度評(píng)分在第1周、第4周、第12周均不同程度降低(P<0.05)；觀察組較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后角膜熒光素染色度比較 n=50,分,

2.5 2組主觀眼表疾病指數(shù)比較 2組患者的主觀眼疾病指數(shù)評(píng)分相比治療前，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)情況均有所好轉(zhuǎn)，但觀察組的好轉(zhuǎn)程度在同等恢復(fù)時(shí)間內(nèi)比對(duì)照組更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后主觀眼表疾病指數(shù)比較 n=50,分,

2.6 2組患者臨床總有效率比較 觀察組總有效率為96.00%明顯高于對(duì)照組的78.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者臨床總有效率比較 n=50,例

3 討論

干眼癥是一類視覺功能存在障礙或者眼部存在各種不適癥狀的眼部疾病，干眼癥患者的眼部流體動(dòng)力學(xué)存在異常現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)淚膜不穩(wěn)定或者眼表損傷[4]。大部分眼科手術(shù)都可以引發(fā)醫(yī)源性干眼癥，包括白內(nèi)障超聲乳化、角膜移植、近視矯正等等。白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生的機(jī)制：(1)麻醉劑的使用：白內(nèi)障手術(shù)前要滴加表面麻醉劑(如：利多卡因、鹽酸丁氧普羅卡因、鹽酸丙美卡因等)，作用迅速穿透力強(qiáng)，可對(duì)角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致患者淚膜的穩(wěn)定度下降，術(shù)后患者出現(xiàn)淚液分泌量減少，瞬目困難且次數(shù)明顯降低[5]。黃昌雪等[6]發(fā)現(xiàn)表面麻醉劑可以抑制保護(hù)性瞼反射，導(dǎo)致角膜上皮呈現(xiàn)干燥狀態(tài)且不平整。(2)手術(shù)創(chuàng)傷：角膜神經(jīng)源于腦部三叉神經(jīng)，進(jìn)入角膜后經(jīng)基質(zhì)以放射狀向上延伸到達(dá)上皮，形成了角膜上皮的下神經(jīng)從[7]。張孝嵩等[8]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維機(jī)械損傷，炎性因子因此被激活。血管通透性增加，功能障礙發(fā)生，液體外滲淚液減少引發(fā)干眼。除此之外，丁文鳳等[9]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)過程中產(chǎn)生的切口導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，炎性因子侵潤(rùn)導(dǎo)致角膜增厚發(fā)生水腫。(3)術(shù)后用藥：白內(nèi)障手術(shù)為防止感染會(huì)滴加抗生素滴眼液，如：氧氟沙星、醋酸可的松、妥布霉素滴眼液等，這些藥物均能降低淚膜的穩(wěn)定程度，影響淚液分泌。藥物中含一定量的防腐劑，常見的有苯扎氯胺和羥苯乙酯，防腐劑對(duì)角膜上皮細(xì)胞存在一定毒性，可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡加重角膜的干燥[10,11]。目前針對(duì)白內(nèi)障手術(shù)引發(fā)的干眼問題，筆者發(fā)現(xiàn)大多研究者集中在預(yù)后治療方面，對(duì)術(shù)前聯(lián)合術(shù)中采取相關(guān)措施預(yù)防干眼癥的發(fā)生鮮有報(bào)道。

術(shù)前采用瞼板腺按摩，瞼板腺開口通過熱敷可充分排除油脂類物質(zhì)，減少局部細(xì)菌的滋生，微血管血流量增加，抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定淚膜，緩解患者的干眼癥狀[12]。汪秀娟等[13]發(fā)現(xiàn)瞼板腺按摩可以緩解患者的干眼癥狀，瞼板腺分泌功能恢復(fù)，淚液量增多。蘇穎丹等[14]也發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)本身具有侵入性，手術(shù)過程的炎性反應(yīng)導(dǎo)致瞼板腺功能障礙，術(shù)后瞼板按摩、熱敷均使各項(xiàng)指標(biāo)有所恢復(fù)。

通過對(duì)白內(nèi)障干眼癥的發(fā)生機(jī)制研究可知，緩解干眼癥的另一主要因素就是保持眼膜的濕潤(rùn)度，應(yīng)用較多的就角膜保護(hù)劑，其主要成分為2%羥丙基甲基纖維素(hydroxypropyl methyl ellulose，HPMC)。術(shù)中應(yīng)用角膜保護(hù)劑可以增加水化黏蛋白層的分泌，使其均勻附著于角膜表面，減少手術(shù)過程中對(duì)神經(jīng)纖維造成的機(jī)械損傷，羥丙基甲基纖維素吸水性強(qiáng)，延緩角膜表面水分的蒸發(fā)速度，保護(hù)角膜細(xì)胞[15,16]。俞曉宇等[17]研究結(jié)果顯示，角膜保護(hù)劑可以刺激淚液的分泌，緩解術(shù)中機(jī)械使用帶來的上皮細(xì)胞損傷，因此在白內(nèi)障術(shù)后可以明顯緩輕干眼癥狀。文勇等[18]發(fā)現(xiàn)角膜保護(hù)劑粘稠性高，耐受性良好，與生物淚液具有高度一致性，可以緩解術(shù)后眼部不適以及抗炎、修復(fù)。但應(yīng)用成品的角膜保護(hù)劑，費(fèi)用較高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而白內(nèi)障手術(shù)中常常會(huì)有粘彈劑的節(jié)余，粘彈劑主要成分為醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉，而透明質(zhì)酸鈉本身具有保濕和儲(chǔ)水作用，因此可以利用節(jié)余的粘彈劑模擬角膜保護(hù)劑預(yù)防術(shù)后干眼癥。

綜上所述，術(shù)前瞼板腺按摩聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用角膜保護(hù)劑可明顯增加臨床總有效率(P<0.05)，相比治療前，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)Schirmer Ⅰ試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、淚河高度提高明顯(P<0.05)，角膜熒光素染色度、主觀眼表疾病指數(shù)明顯降低(P<0.05)，觀察組術(shù)中應(yīng)用角膜保護(hù)劑，各指標(biāo)恢復(fù)更佳，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究結(jié)果[19,20]具有一致性。本試驗(yàn)證明利用節(jié)余的粘彈劑模擬角膜保護(hù)劑可以達(dá)到保護(hù)角膜、減輕術(shù)后干眼的效果，且經(jīng)濟(jì)、安全、有效。