PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的原因分析及護(hù)理對(duì)策

楊寧

摘要：目的：通過研究分析PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析并制定合理的護(hù)理措施。方法：據(jù)統(tǒng)計(jì)我院2020年1月—2020年6月住院患者中共植入PICC1532例，其中發(fā)生有癥狀導(dǎo)管相關(guān)性血栓并入住我科進(jìn)行治療的患者5例。針對(duì)這5例患者進(jìn)行原因分析，提出護(hù)理措施并實(shí)施干預(yù)。結(jié)果：PICC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓與患者疾病本身、導(dǎo)管尖端位置、材質(zhì)及大小、置管操作者等因素有關(guān)，通過積極有效的預(yù)防及治療，選擇合適的導(dǎo)管，正確的沖封管等措施可以有效避免導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者，給與合適的治療和護(hù)理措施，可以避免肺栓塞及血栓后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：對(duì)已發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者進(jìn)行原因分析，并實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，可有效避免血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞，避免血栓形成后綜合征的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用周期，減少患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：PICC導(dǎo)管;相關(guān)性血栓;危險(xiǎn)因素

PICC導(dǎo)管是一種安全性高且有效的外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管技術(shù)^[1]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓（Catheter related thrombosis，CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。雖然PICC導(dǎo)管技術(shù)相對(duì)來說安全性高、操作簡(jiǎn)單，但隨著導(dǎo)管在體內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，血栓發(fā)病率會(huì)隨之升高。由血栓導(dǎo)致的肢體腫脹和靜脈回流障礙可發(fā)生皮膚顏色的改變和肢體疼痛;如果發(fā)生肺栓塞還可導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸困難，咯血及胸痛，嚴(yán)重肺栓塞危及患者生命。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)生率占肺栓塞的36%-40%，死亡率高達(dá)25%^[2]。因此應(yīng)重視PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理。本科室于2020年1月—2020年6月住院的5例導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者，經(jīng)過積極干預(yù)，精心護(hù)理和治療，患者治愈出院，現(xiàn)將原因分析和護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例5人，男性3人，女性2人，年齡34-66歲，平均年齡52.2歲，均通過臨床癥狀、上肢彩超等檢查確診，符合導(dǎo)管相關(guān)性血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

匯總上述5例PICC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)相關(guān)危險(xiǎn)因素，制定出針對(duì)性預(yù)防措施。

1.3結(jié)果

本案例中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者，通過積極抗凝溶栓、活血、去纖等藥物治療;抬高患肢、拒絕熱敷按摩等物理治療，均轉(zhuǎn)歸出院。

2 原因分析

2.1患者相關(guān)因素

2.1.1惡性腫瘤? 惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物等水平明顯的增高，而且當(dāng)腫瘤組織壞死崩解后，會(huì)致使凝血機(jī)制發(fā)生異常。與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)至少增加4～6倍^[3]。

2.1.2 手術(shù)? 患者接受手術(shù)后，血液多處于高凝狀態(tài)，術(shù)后疼痛又影響患者早期離床活動(dòng)，活動(dòng)量減少，靜脈流速較慢，易產(chǎn)生血栓^[4]。并且手術(shù)前的禁食也會(huì)導(dǎo)血液濃縮，粘稠度增加，出現(xiàn)血栓機(jī)率增大。

2.1.3長(zhǎng)期臥床? 因?yàn)榛颊吲P床或者癱瘓，致使自身運(yùn)動(dòng)少，置管側(cè)肢體如果未開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢體肌肉泵的作用就會(huì)減弱，血管內(nèi)膜局部缺氧，血流緩慢，白細(xì)胞粘附、抗凝物質(zhì)減少、凝血物質(zhì)累積，而易形成血栓^[5]。再者有些患者擔(dān)心肢體活動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)管功能，不敢活動(dòng)肢體。

2.1.4化療? 患者輸注化療藥物以后，惡心嘔吐嚴(yán)重，飲水?dāng)z入量減少，導(dǎo)致血液粘滯，而且化療藥物可損傷血管壁并存在血管毒性，有血管生成抑制作用：并且化療后患者免疫力下降，全身乏力，也沒有力氣活動(dòng)肢體等因素導(dǎo)致機(jī)體血流速度減慢。

2.2導(dǎo)管相關(guān)因素

2.2.1導(dǎo)管尖端位置? 2000年美國(guó)外科腫瘤學(xué)會(huì)（The Society of Surgical Oncology，SSO）第52屆年度癌癥研討會(huì)上發(fā)表的一篇《癌癥患者經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管：基于前瞻性數(shù)據(jù)收集的器械相關(guān)發(fā)病率因素分析》中指出：“導(dǎo)管尖端位置是影響設(shè)備使用時(shí)間和無并發(fā)癥的最主要獨(dú)立預(yù)后因素”^[6]。此外，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）2021指南也指出：只有導(dǎo)管尖端位置-導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段，靠近右心房交界處時(shí)，并發(fā)癥少，才能保證患者安全^[7]。由此可見，導(dǎo)管尖端位置對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管植入后發(fā)生并發(fā)癥具有非常重要的影響。

2.2.2導(dǎo)管管徑? 當(dāng)導(dǎo)管直徑超過所在血管內(nèi)徑的一半時(shí)，就會(huì)顯著的影響到血流動(dòng)力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血流淤滯^[8]。置管前，應(yīng)充分評(píng)估病人，超聲下判斷患者血管內(nèi)徑，選擇大小合適的導(dǎo)管。

2.2.3導(dǎo)管材料? 聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血栓的比例明顯低于聚乙烯材料;并且導(dǎo)管作為異物，可直接引起血管內(nèi)皮損傷，觸發(fā)血栓形成過程。

3 護(hù)理措施

3.1預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓的護(hù)理措施

3.1.1穿刺時(shí)注意事項(xiàng)? 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有專業(yè)的操作技巧，操作前對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，選擇大小合適的導(dǎo)管。操作在無菌的條件下進(jìn)行，操作時(shí)保證動(dòng)作輕柔。穿刺以及送導(dǎo)管的過程中，一定要保證患者上肢外展，與身體呈 90°角^[8]，操作過程中隨時(shí)指導(dǎo)患者，以保證醫(yī)患之間的配合默契。護(hù)理人員應(yīng)該盡量避免由于反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷，預(yù)防血栓的發(fā)生。

3.1.2 心理護(hù)理? PICC置管之前要對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員可使用心理護(hù)理聯(lián)合人文關(guān)懷的方法緩解患者置管前的焦慮，置管前充分溝通，用親切、易懂的語言為患者介紹置管相關(guān)知識(shí)，通過微笑服務(wù)取得患者信任，消除患者緊張、恐懼的心理^[9]，緩解患者由于心理負(fù)擔(dān)過重而導(dǎo)致的血管痙攣，以避免穿刺送管過程出現(xiàn)困難。必要情況下，可以對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，以減輕由于穿刺而導(dǎo)致的痛苦。

4. 小結(jié)

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生與患者疾病本身、導(dǎo)管尖端的位置、操作者、導(dǎo)管材料等因素有關(guān)。血栓的發(fā)生，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過積極優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和積極抗凝干預(yù)，置管后拍胸片來確定導(dǎo)管尖端最佳位置，選擇大小合適的導(dǎo)管等預(yù)防措施，大大降低了導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]張星霞，胡艷杰，李卡.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2021，35（11）：1947-1950.

[2]劉麗艷.PICC置管患者健康教育與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理管理[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（35）：40-42.