雄激素性脫發診斷治療及最新進展

易文泉

摘要：雄激素性脫發是目前臨床最常見的脫發類型，對AGA的診斷治療比較趨于統一。隨著對AGA的不斷深入研究，新的理論新的治療方法不斷涌現對臨床診療產生了深刻的影響。

關鍵詞：雄激素性脫發;治療;最新進展

Abstract： Androgenetic alopecia is the most common type of clinical alopecia， and the diagnosis and treatment of AGA tend to be relatively uniform. With the continuous in-depth study of AGA， the emergence of new theories and treatment methods has had a profound impact on clinical diagnosis and treatment.

Key words： androgenetic alopecia， treatment， latest progress

隨著人們生活水平的提高，越來越多的脫發患者就診于皮膚美容科。其中雄激素性脫發（androgenetic alopecia，AGA）是目前臨床最常見的脫發類型，隨著年齡的增長發病率也越來越高。由于這種脫發比較常見，很多人認為這是一種隨著年齡增長而必然發生的老化現象，雖然AGA不致命，但是它對人的心理影響不可忽視。特別是是對于低齡患者的心理影響是巨大的。

在臨床上我們通常把脂溢性脫發與AGA認同為一種疾病，但這一點仍然有不同觀點。在命名方面，對不同的性別我們分別命名為男性型禿發（male pattern hair loss，MPHL）和女性型禿發（female pattern hair loss，FPHL）不過男性和女性脫發的臨床特征是不同的，二者的致病分子機制的異同目前尚有爭論。但影響男性和女性疾病進展有兩個重要因素：遺傳和激素。這兩種因素被認為同等重要。對于AGA的治療目前尚沒有治愈的方法，現階段的治療都只能夠延緩疾病的發展。而尋找準確的細胞靶點和疾病進展的遺傳學基礎，揭示其他相關的信號通路或細胞類型是逆轉AGA的希望所在。

本篇綜述旨在總結AGA的病因和發病機制、臨床及組織學表現、診斷和鑒別診斷以及常規治療和新的治療進展。

病因和發病機制

AGA的病因是多方面的，遺傳因素和激素因素在疾病的發生和發展過程中起著重要作用。本病有遺傳傾向性，全基因組掃描和定位研究發現了多個易感基因，但尚未發現致病基因。禿頂作為一種家族特征很直觀，且已經在大量研究中得到了科學的驗證，但在識別與疾病進展直接相關的特定基因方面的研究進展緩慢。早期和近期的分析推翻了一個長期存在的假設：即男性AGA由單一顯性等位基因的遺傳所驅動，而被認為符合多基因遺傳。[1，2]目前，有研究用正向或反向基因篩查方法探討AGA的遺傳傾向，或通過檢測具有毛發生長相關功能的特定基因，或通過全基因組關聯研究來識別禿頂與非禿頂患者的基因組多態性，進而識別相關基因。

如前所述，盡管特定基因改變在影響AGA表型中的作用尚不清楚，但雄性激素作為本病發病的重要機制是明確的。AGA脫發區頭皮毛囊Ⅱ型5α-還原酶活性明顯高于非脫發區，組織中的5α-還原酶能使睪酮轉化為5α-二氫睪酮（DHT）。DHT與毛囊細胞上的雄激素受體結合后發揮生物化學作用，使得毛囊微小化，生長期毛發逐漸變細，毛發生長周期縮短，粗黑的終毛逐漸變成淺色的毳毛，最終由于毛囊萎縮消失，毳毛脫落，形成前額部、冠狀區至頭頂部禿發。最早的研究發現，被閹割的男性在缺乏睪酮的情況下很少出現AGA;[3，4]而患有雄性激素分泌性腫瘤或暴露于外源性睪酮的女性發病率升高。[5-7]

除外遺傳和激素的作用外，許多危險因素增加了AGA的發病率。確定和待確定的危險因素包括吸煙、高脂血癥、過量飲酒、體重增加和血清鐵蛋白降低。[8-11]許多皮膚病與系統性疾病相關，一些獨立的研究發現，心臟病、高血壓、前列腺癌、糖尿病和代謝綜合征與AGA發病率的增加有關。[8，12]

臨床及組織學表現

AGA的脫發是漸進性的，脫發的臨床表現因性別不同而不同。男性AGA常在青春期發病，早期表現前額和雙鬢角發際線后移，兩側頭發開始變纖細而稀疏，逐漸向頭頂延伸，額部發際向后退縮，頭頂頭發也逐漸開始脫落;隨著病情進展，前額變高形成高額，呈V字型禿發，進而與頂部禿發融合成片，僅枕部及兩顳保留剩余頭發，形成特征性馬蹄形圖案。脫發處皮膚光滑，可見纖細毳毛。女性癥狀較輕，多為頭頂部毛發變稀疏，但前額發際線并不后移。多無自覺癥狀。拉發試驗陰性。[13]

組織學分類將早期AGA定義為非瘢痕性禿發，意味著毛囊干細胞完整無缺，在出現廣泛的明確的毛囊損傷之前，疾病是可逆的。在AGA患者的4mm環鉆活檢組織水平方向切片中，典型表現是毛囊微小化：終毛：毳毛比例小于4：1或2.2：1。[14，15]正常頭皮中80%～90%的毛囊都處于生長期，少數處于短暫的退行期或休止期，此時頭發可以自然脫落。[16，17]當毛囊受到AGA的影響開始出現微小化時，該比例會發生變化：受累毛囊處于休止期的時間延長，只有60%～80%處于生長期。[18，19]隨著AGA不斷的進展，AGA頭皮的毛囊還會出現毛囊鞘增厚，提示存在隱性活化的成纖維細胞，從而導致AGA由非瘢痕性最終演變為不可逆性禿發。

診斷和鑒別診斷

AGA的診斷通常根據患者的家族史、病史、體格檢查和禿發的特殊模式即可做出臨床診斷。不需要額外的實驗室檢查。評估脫發的體格檢查主要的是拉發實驗，AGA患者通常為陰性。AGA患者的毛發鏡檢查最主要的標志是發直徑異質性和毛囊單位內的毛干數量減少。正常頭皮上，最多有20%是細發。毛發鏡下，細發比例超過20%是AGA的標志。發直徑異質性和毛囊單位內的毛干數量減少體現的是毛囊微小化的過程。AGA患者的毛發鏡下常可見到黃點征和褐色暈征，分別表示被脂質及角蛋白碎片充滿的空毛囊和疾病早期淋巴細胞的浸潤。毛發鏡可以對AGA的病情發展及預后提供更直觀的判斷。

AGA應與其他原因脫發相鑒別，如彌漫性斑禿、急性休止期脫發、甲狀腺功能不全、化療藥物、營養不良等。彌漫性斑禿是非瘢痕性脫發常見原因之一，斑禿的典型特征為毛發快速脫落，形成散在分布的、環形的或彌漫分布于整個頭皮。可觀察到驚嘆號樣發、短的斷發。頭皮燒灼或瘙癢的癥狀可先于明顯的毛發脫落，這是典型的炎癥性脫發，斑禿患者拉發實驗陽性。休止期脫發是另一種常見的非瘢痕性脫發，同樣會表現為快速的彌漫性脫發，但通常會伴隨誘發因素，如應激事件或疾病。急性休止期脫發患者的拉發實驗陽性。活檢顯示休止期毛發計數增加，但無毛囊微小化或炎性浸潤。甲狀腺功能不全通常會引起頭發密度和質地的改變，同樣這種變化更可能是彌漫性的，而不是模式性的。患者也會同時伴有體溫或體重的變化。對于沒有家族史的典型模式性脫發或快速和彌漫性頭發密度減少的年輕患者可以做以下檢查以明確診斷。一、鐵儲備（血清鐵、鐵蛋白、TIBC）;二、激素水平（睪酮、DHEAS、FSH、LH）;三、維生素缺乏（維生素B6、維生素B12、維生素D）;四、甲狀腺功能不全（TSH、T3、T4）;五、梅毒（VDRL）;六、系統性紅斑狼瘡（ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、C3/C4）。

常規治療

一、系統性治療

1、非那雄胺，一種Ⅱ型5α～還原酶抑制劑，可減少睪酮向其有效代謝物DHT的轉化。用量：每日口服1mg。該藥物在疾病早期開始使用效果最好，并且需要長期服用。不良反應包括性欲減退、勃起功能障礙、性快感減退、精子數減少、男性乳房發育、皮膚變化、認知障礙、疲勞、焦慮、抑郁和自殺意念。

2、度他雄胺，一種Ⅰ型和Ⅱ型5α～還原酶抑制劑，半衰期長達4周。其作用機制與非那雄胺相似但強于非那雄胺。用量：每日口服0.5mg。

且需要長期服用。不良反應與非那雄胺相似。

1、螺內酯，一種保鉀利尿劑，治療脫發是其適應癥外應用。常用于治療女性脫發。在脫靶效應中，它抑制了AR信號傳導，降低了睪酮水平。用量：每日口服50～200mg。至少持續6個月。不良反應：由于其廣泛的抗睪酮作用，螺內酯具有致畸性，服藥同時必須嚴格避孕。

一、外用藥物

1、米諾地爾是一種鉀離子通道開放劑，能直接松弛血管平滑肌，有強大的小動脈擴張作用。它最初是作為一種抗高血壓藥物被開發，其刺激毛發生長的作用機制尚不清楚。用法用量：直接噴于頭皮，每日七噴。一般男性推薦5%濃度，女性推薦2%濃度。至少使用三個月以上。不良反應：干燥、脫屑、皮膚瘙癢、多毛。

二、毛發移植

毛發移植是將先天性雄激素不敏感的毛囊分離出來，然后移植到禿發部位。

新的治療進展

一、富血小板血漿治療

作用機制：富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）指自體全血經離心后得到血小板濃度相當于全血血小板濃度的4～6倍的濃縮物。PRP一經激活，血小板內的α顆粒將會釋放大量的生長因子，包括血小板衍生生長因子、轉化生長因子-β、類胰島素生長因子、表皮生長因子和血管內皮生長因子等，具有改善毛囊微環境、促進毛囊生長的作用。

操作過程：先給患者抽血，加入抗凝物資，隨后放入離心機分離富含血小板的部分，再將PRP注射在受累毛發的毛囊漏斗部，注射部位間隔5mm。

支持使用這種方法治療脫發的初步證據來自于在毛發移植后，加人PRP的毛囊單位與加人生理鹽水相比，毛囊密度增加了15%。[20]此外，體外證據表明，PRP可誘導真皮乳頭細胞增殖和上調Wnt通路的成分。[21]

二、低能量激光

作用機制：低能量激光（low-level laser/light therapy，LLLT）的作用機制是通過細胞色素氧化酶在線粒體呼吸鏈中吸收光子，從而增加氧消耗和ATP的產生。[22]此外，研究表明，LLLT可通過促進毛發休止期向生長期的轉變，延長生長期，以及發揮抗炎作用來刺激頭發生長。[23，24]

操作過程：患者通常使用家用的激光梳、激光帽、激光頭盔或頭帶。一般隔天治療一次，至少需要4個月以上。

LLLT是630～650nm波長的LED光，安全性高，副作用小。與所有其他AGA治療方法一樣，LLLT的效果在個體之間差異很大。還需要進一步的研究來確定LLLT治療AGA的最佳頻率、功率和治療時間。

三、中胚層療法

作用機制：中胚層療法的作用原理是基于是基于將治療制劑直接送到毛囊水平，避免了口服給藥的系統性副作用以及日常局部外用的依從性。

操作過程：中胚層療法是將藥物和維生素化合物及制劑（認為對AGA有效的口服或外用的藥物）皮下注射到頭皮。通常最初每周注射一次，然后延長間隔，維持治療是每2～3個月注射一次。多次少量注射（0.02～0.05ml），間隔約5mm，以覆蓋所涉及的脫發區域。使用的化合物包括米諾地爾、非那雄胺、度他雄胺、生物素、維A酸、泛酸、吡啶、普魯卡因和其他維生素及礦物質。

總之，中胚層治療脫發的耐受性好，副作用小。隨著給藥方式的優化具有廣闊的應用前景。

微針

作用機制：微針療法是一種安全、有效的脫發治療方法，它通過多種機制誘導頭發生長。微針刺激真皮乳頭和毛囊漏斗部干細胞的活化。它還能增加毛囊的血液供應。微針還會通過血小板活化和皮膚創面再生機制增加PDGF和表皮生長因子的釋放。

操作過程：微針是一種微創手術，用細針在表皮上形成小通道。最常用的設備包括手動滾輪和自動微電子筆。微針長度0.5～3.0mm。通常最初每周接受一次微針治療，共四次，之后每二周接受一次治療，共十一次，持續六個月。每次微針治療后可以外用米諾地爾或曲安奈德并封包三十分鐘。

微針是一種新興的治療脫發的方法，還需要進一步的對照臨床試驗來研究微針治療脫發的療效，以及優化微針的大小、治療間隔和療程。

總而言之，AGA作為一種臨床最常見的脫發類型，已經被廣大醫務工作者所熟知。對AGA的病因、發病機理的研究也在不斷的深入，目前的治療方法已經取得了可喜的療效。隨著對AGA認知的不斷加深，更先進的療法也會不斷出現。相信有一天我們一定可以逆轉AGA帶來的脫發問題，造福人類。

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