開腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎的臨床療效

樂紅曉

彌勒第一醫(yī)院普外科，云南彌勒 652300

急性闌尾炎是臨床極為常見的一種急腹癥，且相當(dāng)一部分患者會(huì)合并出現(xiàn)彌漫性腹膜炎， 該病癥也是急性闌尾炎中風(fēng)險(xiǎn)性最高的病癥類型， 不僅具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，且在短時(shí)間內(nèi)感染有會(huì)彌漫至患者的全部腹腔， 臨床病理表現(xiàn)以化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎為主[1-2]。 開腹闌尾切除術(shù)是長(zhǎng)期以來應(yīng)對(duì)該疾病的最佳手段， 但該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大。 隨著微創(chuàng)理念的注入以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 借助腹腔鏡進(jìn)行闌尾切除術(shù)已成為目前臨床治療的大趨勢(shì)， 相對(duì)于傳統(tǒng)開腹術(shù)而言不僅效果良好且安全性大幅度提升[3-4]。 該次研究以2018 年11月—2020 年1 月于科室接受治療的27 例及33 例分別經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)治療的患者進(jìn)行對(duì)照研究， 以剖析兩種術(shù)式治療急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎的臨床價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該科接受治療的60 例急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者進(jìn)行對(duì)照研究， 其中接受腹腔鏡手術(shù)治療的27 例患者作為研究組，男17 例，女10 例；年齡23~61 歲，平均（40.7±5.9）歲；術(shù)前體質(zhì)量50~83 kg，平均（62.2±6.8）kg。 接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的33 例患者作為對(duì)照組，男19 例，女14 例；年齡18~64 歲，平均（41.3±6.6）歲；術(shù)前體質(zhì)量51~75 kg，平均（61.9±7.1）kg。 兩組患者在手術(shù)前對(duì)于該次研究知情并同意參與，兩組患者均經(jīng)病理診斷確診，排除消化道潰瘍史、異常出血史及凝血功能障礙患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)開腹切除術(shù)， 手術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者排空膀胱，入室后實(shí)施腰硬麻醉，并將患者的體位置于常規(guī)仰臥位， 于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作斜向手術(shù)切口， 常規(guī)打開腹腔并選取鉗夾切斷并結(jié)扎闌尾系膜，結(jié)扎位置盡可能選取闌尾根部；完成上述操作后選擇濕紗布清空患者的腹腔膿液并常規(guī)留置引流管，最后縫合切口并完成手術(shù)。

研究組患者實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)， 手術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者排空膀胱，入室后實(shí)施全身麻醉，并將患者的體位置于常規(guī)仰臥位， 適當(dāng)抬高患者的雙下肢，手術(shù)時(shí)應(yīng)借助3 孔法腹腔鏡，操作醫(yī)師在該環(huán)節(jié)須密切觀察孔的位置， 一般情況下選擇在患者的臍環(huán)下緣，然后根據(jù)皮膚、腹白線和腹膜的順序依次切開，大約1 cm；完成上述操作后置入Trocar，氣腹壓力嚴(yán)格控制在10~12 cmH2O， 然后于右下腹和恥骨聯(lián)合處將患者的皮膚切開并置入5 mm Trocar，完成腹腔膿液吸除處理后， 選取溫鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗并根據(jù)回腸、大網(wǎng)膜的順序?qū)⒄尺B部位推開，并根據(jù)結(jié)腸帶確定患者的闌尾位置， 選取雙極電凝電灼處理闌尾系膜，并于闌尾根部進(jìn)行結(jié)扎處理，最后于右下腹腔位置留置引流管， 在解除氣腹后縫合切口。 兩組患者均在手術(shù)后根據(jù)具體情況選擇對(duì)應(yīng)的抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)， 包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量；②比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間、 下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間； ③比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)階段的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL）研究組（n=27）對(duì)照組（n=33）t 值P 值38.1±4.2 46.9±6.1 6.359＜0.05 9.4±2.0 19.2±4.1 11.352＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組（n=27）對(duì)照組（n=33）t 值P 值1.3±0.4 2.9±0.5 13.466＜0.05 6.1±1.3 9.6±1.9 8.134＜0.05 2.8±1.2 5.0±1.2 7.065＜0.05

2.3 兩組患者手術(shù)成功率及術(shù)后并發(fā)癥率比較

經(jīng)治療， 兩組患者均取得符合臨床預(yù)期的治療效果，治療有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 研究組患者在術(shù)后恢復(fù)階段分別出現(xiàn)切口疼痛2 例，并發(fā)癥率7.41%；對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)階段分別出現(xiàn)切口疼痛4 例、 切口感染1 例、 腸粘連1例，并發(fā)癥率18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.913,P＜0.05）。

3 討論

急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎是臨床上較為常見的急腹癥， 在臨床中闌尾炎患者常伴有闌尾周圍膿腫，甚至出現(xiàn)膿腫潰破引起腹膜炎。對(duì)此類患者治療以手術(shù)為主，通過將患者闌尾充分暴露進(jìn)行切除，從而達(dá)到治療疾病的目的， 其中以傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)為代表， 該術(shù)式雖然能夠取得符合臨床預(yù)期的治療效果，但從臨床應(yīng)用來看，開腹闌尾切除術(shù)本身會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷， 患者手術(shù)后的康復(fù)周期不僅較長(zhǎng)且在恢復(fù)階段出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性較高；其次，術(shù)式本身所遺留較為明顯的瘢痕也會(huì)在一定程度上影響患者的外在美觀。 隨著外科技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)的雙向發(fā)展， 開腹闌尾切除術(shù)的弊端不斷縮小，但很難從根本上得到改善，這也在一定程度上限制了該術(shù)式的臨床價(jià)值[5-8]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)開腹術(shù)成為急性闌尾炎的首選治療方案， 結(jié)合已有的文獻(xiàn)資料來看， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要能夠歸結(jié)為以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間段、術(shù)中失血量少，腹腔鏡手術(shù)視野更廣，能夠更為清晰地觀察患者的腹腔，有助于闌尾位置的確定， 并有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的腹膜炎等其他病變， 進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間； ②創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，借助Trocar 分離腹壁組織，整個(gè)操作過程無需縫合， 絕大多數(shù)患者在手術(shù)當(dāng)天就能下床[9]；③并發(fā)癥少，腹腔鏡手術(shù)整個(gè)操作過程中，闌尾與手術(shù)通道無接觸， 因此出現(xiàn)切口感染的概率幾乎為零，同時(shí)該術(shù)式下不會(huì)暴露患者的腹腔，并減少了對(duì)腸管的牽拉等操作， 因此能夠大幅度降低患者術(shù)后腸粘連的發(fā)生率[10-11]；④住院時(shí)間短，得益于更為安全有效的操作，患者的恢復(fù)進(jìn)程更快，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更小， 因此患者普遍能夠更快健康出院。 研究結(jié)果的數(shù)據(jù)對(duì)比顯示： 研究組手術(shù)時(shí)間（38.1±4.2）min，低于對(duì)照組（46.9±6.1）min；研究組術(shù)中失血量（9.4±2.0）mL，低于對(duì)照組（19.2±4.1）mL；研究組胃腸功能恢復(fù)正常時(shí)間（1.3±0.4）d，短于對(duì)照組（2.9±0.5）d；研究組下床活動(dòng)時(shí)間（6.1±1.3）h，短于對(duì)照組（9.6±1.9）h；研究組住院時(shí)間（2.8±1.2）d，短于對(duì)照組（5.0±1.2）d；研究組并發(fā)癥率7.41%，低于對(duì)照組18.18%（P＜0.05），這與黎雪秋[12]的研究結(jié)果：觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.5%低于對(duì)照組43.3%（P＜0.05），基本吻合，提示腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床價(jià)值優(yōu)于開腹手術(shù)。但值得注意的是，對(duì)闌尾周圍膿腫、腹腔嚴(yán)重粘連、內(nèi)臟損傷以及大出血等狀況應(yīng)采用開腹手術(shù)。

綜上所述， 在急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者的臨床治療中， 腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠取得與開腹手術(shù)相同的治療效果， 且在安全性和縮短患者康復(fù)進(jìn)程方面效果更加理想。