某三甲醫院2019—2020 年多重耐藥菌檢出及分布特點

賈月，耿賀梅

1.開灤（集團）有限責任公司唐家莊醫院護理部，河北唐山 063000；2.開灤總醫院感染管理科，河北唐山 063000

多重耐藥菌 （multidrug-resistant organizsm，MDRO） 是指對臨床使用的3 類或3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌， 多重耐藥菌也包含泛耐藥（extensive drug resistance，XDR）和全耐藥（pan-drug resistance，PDR）。 隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥趨勢不斷加劇，多重耐藥菌檢出率也不斷升高。并且感染多重耐藥菌后，不僅嚴重影響患者的預后，增加病死率，為患者家庭帶來沉重的經濟負擔，還會延長平均住院周期，影響了病床周轉率，降低效益[1]。該研究通過對2019 年1 月—2020 年12 月該院住院患者多重耐藥菌檢出情況進行回顧性分析， 了解該院多重耐藥菌分布詳細情況， 為醫院做好多重耐藥菌防控以及抗菌藥物合理應用提供科學依據。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源

回顧性分析該院檢出的所有多重耐藥菌， 收集相應耐藥菌類型、送檢標本及科室來源。

1.2 細菌鑒定和藥敏分析

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌培養， 采用生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 型全自動微生物鑒定分析系統進行菌株鑒定和藥敏信息分析，并輔助以紙片擴散法鑒定藥敏。 質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922， 銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29923。

1.3 納入標準

選取《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（實行）》中列舉的常見多重耐藥菌種類，并剔除同一患者相同部位檢出的相同菌株。

1.4 統計方法

利用Excel 2007 及SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理及分析。

2 結果

2.1 多重耐藥菌的檢出率

該院共分離出病原菌5 448 株， 其中多重耐藥菌1 537 株，多重耐藥菌的檢出率為28.21%。 2019年分離出病原菌2 322 株，其中多重耐藥菌726 株，2019 年多重耐藥菌的檢出率是31.27%。 2020 年分離出病原菌3 126 株，其中多重耐藥菌811 株，2020年多重耐藥菌的檢出率是25.94%。 多重耐藥菌檢出率有明顯下降趨勢（P≤0.05）。2019—2020 年最多檢出的多重耐藥菌是產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）類多重耐藥菌，占檢出多重耐藥菌的70.70%。 而2020年ESBLs（+）菌種檢出率較2019 年下降了11.47%，并且差異有統計學意義（P≤0.01）。 除ESBLs（+）菌株外，MDABA 菌株的檢出率在2020 年也有下降表現。而其他種類多重耐藥菌檢出率在2020 年均有較高的檢出率，并且CRABA、MDRPA、CRPAE 菌株在2020 年檢出率明顯增加（P≤0.05）。 見表1。

表1 2019—2020 年多重耐藥菌檢出情況[n(%)]

2.2 檢出多重耐藥菌標本分布情況

該院多重耐藥菌主要集中在呼吸道標本、 泌尿道標本和分泌物標本中檢出， 其檢出比例幾乎占總標本量的79.19%。 并且由于2020 年檢出多重耐藥菌株數的增加， 除血液標本以外的所有種類陽性標本數量均增加，但陽性血液標本數在下降。并且不同標本類型中檢出的多重耐藥菌種類也各不相同，呼吸道標本中各種耐藥菌株均有檢出， 主要以ESBLs（+） 菌株和MDABA 為主。 分泌物標本中兩年均無CRE 類菌株檢出。 泌尿道標本和體液標本中主要是ESBLs（+）菌株，在2020 年逐漸有其他種類耐藥菌株的檢出。 而在血液標本中兩年間檢出多重耐藥菌種類并無太大變化。 見表2。

表2 2019—2020 年多重耐藥菌標本分布情況

表3 2019-2020 年多重耐藥菌科室分布情況

2.3 檢出多重耐藥菌科室分布情況

不同科室多重耐藥菌分布有很大不同， 內科系統中科室多重耐藥菌的檢出較少，種類單一，各科室間種類分布差異不大， 并且MDABA 在內科系統中的檢出數量有下降表現。 而外科科室則是全院多重耐藥菌檢出的主要科室， 其多重耐藥菌檢出量占檢出總數的72.22%。 重癥醫學科中多重耐藥菌檢出數量最多，種類最復雜；并且在2020 年多耐檢出總數下降，CRPAE 與MRSA 檢出數則增加。 神經外科病房和急診病房在2020 年均有新發多重耐藥菌菌株檢出，并且數量較多。而泌尿外科主要送檢標本是泌尿系標本，多耐菌株只檢出ESBLs（+）菌株。 另外骨外科病房不同于其他科室的是MRSA 的大量檢出。內科系統中的風免科在2020 年多重耐藥菌檢出數量明顯增多。 其他科室檢出菌株數在兩年中并無太大變化。

3 討論

多重耐藥菌在醫院的傳播給臨床治療帶來極大的難度[2]，并且隨著抗菌藥物的不斷濫用，多重耐藥菌已成為醫院感染的重要病原菌。 為此我國衛生行政部印發了《關于加強多藥耐藥菌醫院感染控制工作的通知》[衛辦醫發（2008）130 號]和《多耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南 （試 行）》[衛辦醫發（2011）5 號]等多項文件，來加強多藥耐藥菌的醫院管理[3]。

由于臨床感染細菌大多數為革蘭陰性菌，使得第三代、第四代頭孢菌素類的廣泛使用甚至濫用，抗菌藥物的選擇性壓力產生了大量的ESBLs（+）菌株[4]。根據《美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準與指南》，細菌耐藥拐點的改變，使ESBLs(+)在臨床微生物檢驗方向不再屬于多重耐藥菌。 在我國衛生行政部印發《多耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》中明確規定ESBLs（+）菌株屬于多重耐藥菌，在院內感染監測范圍內。 所以該院對ESBLs（+）菌株進行監測，并且產超光譜β-內酰胺酶類多重耐藥菌的檢出最多，這與國內相關文獻的報道一致[5]。 從2019—2020 年多重耐藥菌檢出率下降的趨勢，該院的消毒隔離措施行之有效。 但仍然有部分多重耐藥菌的檢出率也在不斷升高，其中CRE 類菌株尤其明顯。由于碳青霉烯類抗生素是治療ESBLs（+）菌株首選藥物[4]，臨床醫生在治療過程中抗生素的不合理應用很大程度上造成了CRE 的增多，并且該院抗生素種類、梯度等存在不合理的現狀，這也加劇了這一現象的出現。同樣多重耐藥菌檢出率在2020 年雖明顯下降，但該研究也可以清晰地看到2020 年多重耐藥菌檢出的種類明顯增多，分布趨于復雜，這固然與和微生物室合作細化多重耐藥菌檢出標準有關， 但仍然有很大可能與抗生素的不合理應用有關。 這為下一步的多重耐藥菌防控工作提供了方向。

該院檢出多重耐藥菌的標本以呼吸道及泌尿道標本為主，其次為血液和分泌物，這與相關文獻報道相似。該研究顯示該院送檢的標本名稱并不規范，體液類標本名稱太過籠統， 這是因為部分送檢標本無法明確類別， 如體液類標本中有大量穿刺部位不明的穿刺液、不知來源的液體標本等。 其次2020 年血液類陽性標本明顯下降， 這可能與當年在院患者情況有關， 但很大程度上可能與血液標本送檢數量的減少有關。 2017 年《臨床微生物標本規范化采集和送檢中國專家共識》中指出：無菌部位的標本更具有臨床價值, 有菌部位采集的標本需要清除正常菌群和定植細菌才有意義。 應盡量送檢無菌部位的標本,尤其是血培養。 人體很多部位,如下呼吸道(痰液標本) 、鼻竇、皮膚傷口等處的正常菌群極易污染標本，有菌部位的標本不是最理想的微生物標本[6-7]。 表明在下一步工作中，需要聯合醫教部與微生物室等相關科室，并結合相關規范與該院具體情況規范送檢標本名稱，明確標本來源，為后續研究提供清晰數據。 同時呼吁臨床醫生在可選擇范圍內盡量選擇無菌部位標本，尤其是血標本，以提高檢出正確率[8]。

最后，由于不同科室收住患者不同，相應的微生物及多重耐藥菌種類也各不相同， 但大部分科室在兩年多重耐藥菌檢出上并無太大變化。 其中ICU 作為全院收住最危重患者的重要科室， 其多重耐藥菌檢出量也高于其他科室， 其中檢出最多的一直是ESBLs（+）和MDABA，與國內相關報道一致，并且在2020 年ICU 多重耐藥菌數量有下降的趨勢，優勢耐藥菌株的檢出在減少， 而其他類耐藥菌的檢出在增多，ICU 多重耐藥菌種類分布趨于復雜。耐藥檢出量的下降肯定了科室這一年多重耐藥菌防控工作的落實， 但其種類的復雜化也說明科室很可能存在抗菌藥物不合理應用現象， 與醫院總體變化趨勢以及存在問題一致[9-12]。 在神經外科病房和急診病房，2020年均有新發多重耐藥菌菌株檢出， 多重耐藥菌檢出率也有升高[11-14]。 這與兩個科室存在專科監護室，收住危重患者有關， 相應這兩個科室多重耐藥菌防控措施應與重癥監護病房相同。 同樣更重要的是結合相關部門和相關科室逐步降低抗菌藥物的使用強度，進一步降低多重耐藥菌的檢出率[15-18]。

綜上所述， 通過分析兩年來全院多重耐藥菌監測數據，多重耐藥菌檢出率呈下降趨勢，提示現階段該院感染管理措施總體有效。 但是部分科室多重耐藥菌檢出情況仍不容樂觀， 下一階段除了繼續堅持目前的多重耐藥菌防控手段和監測方法之外， 加強醫療、護理、院感、藥劑、檢驗等多部門聯合，建立該院的耐藥菌流行譜及耐藥率變化趨勢, 做好源頭的監測、臨床的治療與預防控制、措施執行的持續檢查與改進及抗菌藥物的指導評價， 從而形成一整套的控制鏈，防止多藥耐藥菌醫院感染的發生。