基于UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)的住院醫(yī)師創(chuàng)傷急救規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)

錢蘇波 鄔喻 陳潔 沈海波,

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科,上海 200092;2.上海交通大學(xué)新華臨床醫(yī)學(xué)院,上海 200092)

創(chuàng)傷急救是臨床醫(yī)療體系的重要環(huán)節(jié),也是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。然而,我國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育在創(chuàng)傷急救教學(xué)與培訓(xùn)方面相當(dāng)薄弱,存在見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)偏少,甚至完全缺乏相關(guān)課程設(shè)置的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致有些醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)工作后其臨床急救能力不能滿足實(shí)際工作需求[1-2]。隨著國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普遍開(kāi)展[3-4],從某種程度上彌補(bǔ)了這一缺陷。然而,如何在不同專業(yè)背景的住院醫(yī)師中開(kāi)展創(chuàng)傷急救培訓(xùn)、如何更好地調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師參與培訓(xùn)的主動(dòng)性、如何幫助住院醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題時(shí)快速反應(yīng)并給出臨床建議等問(wèn)題,是實(shí)際教學(xué)與培訓(xùn)的重難點(diǎn)。UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)是基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng),它將現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,幫助臨床醫(yī)師快速獲得最新、最佳的臨床診療方案,并提供分級(jí)推薦意見(jiàn),具有權(quán)威、準(zhǔn)確、實(shí)用、最新的特點(diǎn)[5-6],能為住院醫(yī)師的創(chuàng)傷急救培訓(xùn)提供新的平臺(tái)和手段。

現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際案例,介紹UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)如何在住院醫(yī)師創(chuàng)傷急救的臨床教學(xué)培訓(xùn)中發(fā)揮作用。

1 創(chuàng)傷急救培訓(xùn)課程介紹

1.1 課程設(shè)計(jì)及病例簡(jiǎn)介

基于UpToDate 的創(chuàng)傷急救課程核心內(nèi)容是由一份簡(jiǎn)單的病例資料引出,臨床教師指導(dǎo)住院醫(yī)師通過(guò)搜索UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)完成病例的分析以及診療過(guò)程。課程主要分成三部分,包括院前急救、入院評(píng)估治療和醫(yī)患溝通。指導(dǎo)教師隨著課程的進(jìn)行逐步提供詳細(xì)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果,指導(dǎo)住院醫(yī)師如何應(yīng)用UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)判斷病情并制定個(gè)體化臨床診療方案。課程結(jié)束后學(xué)員會(huì)進(jìn)入臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行模擬患者的臨床實(shí)景技能培訓(xùn)。

病例:男,62 歲,因“外傷后左腰腹部疼痛”由路邊群眾呼救120 救護(hù)車。

1.2 初步檢索

在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下,住院醫(yī)師通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)連接進(jìn)入“UpToDate 微信公眾號(hào)”,點(diǎn)擊“檢索入口”,在搜索欄輸入“創(chuàng)傷院前急救”,系統(tǒng)按關(guān)聯(lián)程度由高到低展現(xiàn)檢索結(jié)果,并分為“成人、兒童、患者、圖表”四部分。在成人部分,找到“成人創(chuàng)傷患者的院前急救”,點(diǎn)擊進(jìn)入該專題。

1.3 解決具體臨床問(wèn)題

1.3.1 院前急救

接診創(chuàng)傷患者需先識(shí)別周圍環(huán)境是否安全。如周圍環(huán)境安全,可進(jìn)行分診,進(jìn)一步區(qū)分患者屬于輕癥還是重癥。專題中提到,不論采用何種分診系統(tǒng),需要包括以下內(nèi)容:生理性標(biāo)準(zhǔn)(如血壓、意識(shí)水平),解剖標(biāo)準(zhǔn)(如長(zhǎng)骨骨折、燒傷面積),機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)(如墜落高度、行人被汽車撞擊)以及年齡、伴隨疾病等。

此時(shí),教師提供相應(yīng)病史:患者騎助動(dòng)車撞擊道路隔離欄而摔倒,左側(cè)腰部著地后出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛。受傷后患者神志清楚,對(duì)答切題,自訴62 歲,既往無(wú)慢性疾病病史。救護(hù)車到場(chǎng)時(shí)即刻血壓125/68 mmHg,心率72 次/min,呼吸18 次/min,體溫36.8℃。

住院醫(yī)師根據(jù)病史,可將患者分診為輕癥,進(jìn)入下一步評(píng)估。專題中提到,分診一旦完成,需首先處理最嚴(yán)重的可生存患者。而如何評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度,由美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)評(píng)估指南可在現(xiàn)場(chǎng)有效應(yīng)用,即先進(jìn)行初級(jí)(重點(diǎn))評(píng)估,隨后進(jìn)行次級(jí)(詳細(xì))評(píng)估。初級(jí)評(píng)估遵循ABCDE 模式,包括氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)、殘疾/神經(jīng)功能狀態(tài)(D)以及暴露(E)。本例患者氣道和呼吸處于安全狀態(tài),也未發(fā)現(xiàn)有開(kāi)放性傷口及可見(jiàn)的未控制出血。根據(jù)專題中的提示,院前急救人員(此處代表住院醫(yī)師)應(yīng)放置確定的脊柱固定裝置(即硬頸托和背板)以穩(wěn)定患者。初級(jí)評(píng)估和穩(wěn)定患者后,院前急救人員應(yīng)對(duì)患者全身情況進(jìn)行一次快速且徹底的檢查,稱為次級(jí)評(píng)估,其目的是發(fā)現(xiàn)和酌情處理初級(jí)評(píng)估期間遺漏的任何損傷。次級(jí)評(píng)估后,應(yīng)準(zhǔn)備患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)需要給予患者液體復(fù)蘇、疼痛治療等處理,且院前急救人員應(yīng)盡早通知接收機(jī)構(gòu),以確保醫(yī)院的相關(guān)人員有足夠時(shí)間通知所需人員和準(zhǔn)備設(shè)備(如氣道設(shè)備、手術(shù)室)。對(duì)于任何患者,即使是生命體征平穩(wěn)且無(wú)開(kāi)放性傷口的輕癥患者,專題中提到,向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)期間,急救人員應(yīng)不斷重新評(píng)估患者的生命體征和臨床狀態(tài)直至抵達(dá)醫(yī)院,途中應(yīng)持續(xù)進(jìn)行三聯(lián)心臟監(jiān)測(cè)和脈搏血氧監(jiān)測(cè),以防患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)病情變化。

救護(hù)車運(yùn)輸過(guò)程中患者病史資料:患者左側(cè)腰腹部疼痛由起初的劇烈疼痛逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛,無(wú)明顯放射痛,不伴有惡心、嘔吐,無(wú)胸悶、胸痛,傷后至今未排便排尿;血壓98～108/55～60 mmHg,心率85～92 次/min,呼吸18 次/min,給予開(kāi)放靜脈輸液支持并給予鎮(zhèn)痛治療以穩(wěn)定患者。

1.3.2 入院評(píng)估治療

患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后,進(jìn)入下一階段即院內(nèi)診治。在UpToDate 搜索欄輸入“創(chuàng)傷”,在成人部分,找到“成人創(chuàng)傷患者的院內(nèi)處理概述”,點(diǎn)擊進(jìn)入該專題。專題中提到,入院后需再次進(jìn)行患者評(píng)估,包括全面病史采集、復(fù)行體格檢查以及三級(jí)篩查,尤其是對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)診斷性檢查,并給予持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)。

指導(dǎo)教師提供相關(guān)體格檢查資料:神清,對(duì)答切題,入院后復(fù)測(cè)血壓98/50 mmHg,心率92次/min,呼吸20 次/min,體溫36.7℃,全身無(wú)開(kāi)放性傷口,腹部稍膨隆,左側(cè)腰腹部有皮下瘀斑,腹尚軟,左上腹輕壓痛,未及反跳痛,無(wú)肌衛(wèi),左腎區(qū)叩擊痛可疑(+),移動(dòng)性濁音(+),神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

根據(jù)病史,可初步考慮患者存在腹腔臟器損傷。住院醫(yī)師再次通過(guò)UpToDate 進(jìn)行檢索,輸入“腹腔臟器損傷”,找到“成人腹部鈍挫傷的初始評(píng)估和處理”。根據(jù)專題推薦,指導(dǎo)教師引導(dǎo)住院醫(yī)師開(kāi)具相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查,包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶、床旁腹部超聲及CT 胸腹盆部位掃描等,并提供相應(yīng)檢查結(jié)果:WBC 11.3×109/L,血紅蛋白95g/L,紅細(xì)胞比容31.3%;肝腎功能、血尿淀粉酶無(wú)明顯異常;尿常規(guī)鏡下未見(jiàn)紅細(xì)胞和白細(xì)胞;床旁超聲提示脾包膜連續(xù)性中斷,腹腔內(nèi)見(jiàn)游離液性暗區(qū),考慮脾實(shí)質(zhì)及包膜破裂可能。CT 提示腹腔內(nèi)無(wú)積氣,肝腎包膜完整,脾邊界不清模糊,包膜周圍有稍高密度液體影,局部脾實(shí)質(zhì)密度減低,脾破裂可能。進(jìn)一步行腹腔穿刺見(jiàn)不凝血。住院醫(yī)師根據(jù)患者病史及臨床資料,作出初步診斷:腹部外傷,脾破裂可能。

再次進(jìn)行檢索,輸入關(guān)鍵詞“脾破裂”,找到“成人創(chuàng)傷患者脾損傷的處理”。專題中提到利用美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)的脾損傷影像學(xué)分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)患者CT 表現(xiàn),可分類為AAST III 級(jí)。進(jìn)一步地指導(dǎo)教師需引導(dǎo)住院醫(yī)師判斷該患者是否需要手術(shù)治療。專題中提到,脾損傷的初始治療方法包括嚴(yán)密觀察、血管造影栓塞術(shù)或手術(shù),具體方案選擇取決于患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、脾損傷分級(jí)和有無(wú)其他損傷以及共存疾病等。結(jié)合病史,該患者超聲及CT提示脾破裂,腹腔穿刺見(jiàn)不凝血,且患者血壓進(jìn)行性下降,心率進(jìn)行性升高,血常規(guī)血紅蛋白呈下降趨勢(shì),提示患者存在腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。專題中提到,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者、不適合進(jìn)行保守治療及非手術(shù)處理失敗的患者,需行手術(shù)探查,并根據(jù)脾損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度、患者臨床狀況和并發(fā)損傷等因素決定具體手術(shù)方式(保脾手術(shù)或脾切除術(shù))。因此,結(jié)合該患者臨床情況及UpToDate 推薦,指導(dǎo)教師引導(dǎo)住院醫(yī)師判斷該患者需進(jìn)行急診手術(shù)探查。

1.3.3 醫(yī)患溝通

在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈及醫(yī)患矛盾不斷發(fā)生的社會(huì)背景下,加強(qiáng)與患者的溝通,充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán),能使患者及其家屬在積極支持、配合醫(yī)療工作的同時(shí)減少不必要的醫(yī)患糾紛。醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)患溝通技巧在現(xiàn)階段醫(yī)療活動(dòng)中具有等同重要的地位,且需要平行發(fā)展。然而,目前絕大部分住院醫(yī)師缺乏系統(tǒng)性、有效性的溝通技能培訓(xùn)。在課程培訓(xùn)中穿插醫(yī)患溝通的知識(shí)和技巧有助于增強(qiáng)住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)不僅提供專業(yè)的臨床指導(dǎo)決策,同時(shí)還有大量的“患者教育”內(nèi)容和人文溝通專題。如前所述,在搜索欄輸入“醫(yī)患溝通”,在成人部分找到“知情同意”,點(diǎn)擊進(jìn)入該專題。專題中指出,“醫(yī)生在溝通過(guò)程中采用患者及家屬能理解的詞語(yǔ),可以最大程度地提高知情同意會(huì)話的效果”。指導(dǎo)教師可引導(dǎo)住院醫(yī)師利用專業(yè)知識(shí)背景,采用通俗易懂的語(yǔ)言,且從患者利益出發(fā),與患者及/或患者家屬進(jìn)行有效、積極的病情溝通及檢查/治療的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本例患者,該患者需要進(jìn)行急診手術(shù),對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)患溝通,可在UpToDate 框架內(nèi)搜索“腹部手術(shù)切口的并發(fā)癥”、“麻醉后并發(fā)癥-成人患者的麻醉后管理概述”等關(guān)鍵詞并獲取相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)。

2 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式,為同質(zhì)化地培養(yǎng)有崗位勝任力的醫(yī)生提供了極大的幫助。2018 年,上海交通大學(xué)新華臨床醫(yī)學(xué)院對(duì)在院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,99.5%的住院醫(yī)師認(rèn)為設(shè)置系統(tǒng)化的創(chuàng)傷急救課程具有必要性。然而如何設(shè)置創(chuàng)傷急救課程、如何提高住院醫(yī)師參與培訓(xùn)的主動(dòng)性及學(xué)習(xí)興趣、如何提高培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量等,是課程設(shè)置中需要思考和解決的問(wèn)題。此外,創(chuàng)傷急救不同于其他臨床學(xué)科,它要求臨床醫(yī)師能根據(jù)患者病情迅速且準(zhǔn)確地做出臨床判斷與決策,這就要求臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的疾病知識(shí)儲(chǔ)備、敏銳的觀察能力和熟練的臨床技能。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷急救課程更多偏重于疾病理論知識(shí)的傳授和操作技能的介紹。然而,在面對(duì)緊急的救治場(chǎng)景時(shí),住院醫(yī)師仍常常無(wú)法有效做出判斷,從而影響創(chuàng)傷急救臨床實(shí)施的質(zhì)量與效果。

UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)通過(guò)篩選高質(zhì)量的研究,結(jié)合高年資醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),從而提供具體的能真正應(yīng)用到臨床的診療推薦意見(jiàn)。和傳統(tǒng)課程相比,基于UpToDate 的住院醫(yī)師創(chuàng)傷急救規(guī)范化培訓(xùn)課程具有以下優(yōu)勢(shì)。

(1)便于住院醫(yī)師多樣化掌握臨床知識(shí)。住院醫(yī)師在碰到臨床問(wèn)題時(shí)通常采用查閱傳統(tǒng)教科書(shū)或?qū)I(yè)文獻(xiàn)以求解決。然而,經(jīng)典教材不能實(shí)時(shí)更新內(nèi)容,且不方便隨身攜帶;而MEDLINE 等原始數(shù)據(jù)庫(kù)雖能即時(shí)更新,但需要較長(zhǎng)時(shí)間查找識(shí)別,且對(duì)不同知識(shí)背景的住院醫(yī)師而言,可能存在內(nèi)容過(guò)于專業(yè)而難以理解掌握,不能給出具體臨床指導(dǎo)意見(jiàn)的問(wèn)題。把UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)作為首選檢索途徑,便于低年資住院醫(yī)師在緊張的醫(yī)療環(huán)境和繁重的工作安排下,能快捷有效地找到可靠的臨床決策依據(jù),做出專業(yè)的判斷。UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)還包含相當(dāng)數(shù)量的圖、表、視頻,通過(guò)專題內(nèi)的鏈接可輕松跳轉(zhuǎn)到所需的資源,方便醫(yī)生理解掌握,并利用碎片時(shí)間持續(xù)地學(xué)習(xí),使日常培訓(xùn)多樣化、形象化、真實(shí)化[5]。

(2)保障臨床教學(xué)的同質(zhì)化。雖然教育界對(duì)于教學(xué)同質(zhì)化褒貶不一,但是住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中的臨床教學(xué)同質(zhì)化具有十分重要的作用及意義[7]。臨床教學(xué)同質(zhì)化可使培訓(xùn)學(xué)員不會(huì)因?yàn)橹笇?dǎo)教師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或所在培訓(xùn)醫(yī)院的地區(qū)差異而造成違背臨床指南或診療常規(guī)的現(xiàn)象。UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)因其及時(shí)更新的功能,能避免過(guò)多依賴個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床決策的討論與制定,可以協(xié)助帶教教師更準(zhǔn)確、客觀地指導(dǎo)住院醫(yī)師,保證教學(xué)內(nèi)容的高質(zhì)量及同質(zhì)化,也有利于住院醫(yī)師在職業(yè)生涯的初始階段即能接受良好的臨床思維訓(xùn)練。

(3)促進(jìn)臨床案例設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性。UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)涵蓋了病情評(píng)估、疾病診療常規(guī)、診療路徑、醫(yī)患溝通、患者教育等版塊,并且對(duì)成人/兒童有不同的知識(shí)要點(diǎn),對(duì)于特殊人群如老年人的疾病譜及診治要點(diǎn)也做了相應(yīng)的指導(dǎo),為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床教學(xué)案例的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)提供了思路[8-10]。本文中的臨床案例從院前急救到院內(nèi)診治,再到醫(yī)患溝通,各個(gè)環(huán)節(jié)都可以通過(guò)UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)的搜索將臨床知識(shí)要點(diǎn)串聯(lián)起來(lái),使得教學(xué)病例更貼近臨床實(shí)景。

(4)為提高醫(yī)患溝通能力,改善醫(yī)患關(guān)系提供有力支撐。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師大都剛剛從學(xué)校畢業(yè),缺乏社會(huì)經(jīng)驗(yàn)。高強(qiáng)度的工作負(fù)荷和緊張忙碌的工作場(chǎng)景容易使住院醫(yī)師將患者簡(jiǎn)單的“物化”,只思考如何處理疾病,而忽視了患者的心理感受。同時(shí),由于欠缺工作經(jīng)驗(yàn),當(dāng)需要向患者及家屬交代病情,解釋診療方案,分析不同治療方案利弊的時(shí)候,許多住院醫(yī)師不能做出詳盡、準(zhǔn)確的敘述,從而導(dǎo)致患方產(chǎn)生誤解,給醫(yī)療糾紛留下隱患。UpToDate 數(shù)據(jù)庫(kù)能提供患者教育的相關(guān)素材,一方面可以指導(dǎo)住院醫(yī)師從患者的角度了解患方所擔(dān)心的問(wèn)題,容易產(chǎn)生共情;另一方面還可以學(xué)習(xí)如何使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言回答患者最關(guān)心的問(wèn)題,指導(dǎo)他們?nèi)绾芜M(jìn)行醫(yī)患溝通,增加患者的依從性,適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)教育的變化。

UpToDate 作為一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù),不僅僅是最新醫(yī)學(xué)報(bào)告的堆砌或總結(jié),而是一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)并持續(xù)更新的動(dòng)態(tài)資源庫(kù),能為醫(yī)務(wù)工作者提供在當(dāng)前階段最適宜的診療措施參考。筆者通過(guò)提出臨床病例,指導(dǎo)住院醫(yī)師通過(guò)UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)制訂相應(yīng)的臨床決策,并在課程中將醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通等知識(shí)進(jìn)行整合,為創(chuàng)傷急救的臨床教學(xué)培訓(xùn)提供新的思路和教學(xué)資源。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明錢蘇波:提出并設(shè)計(jì)研究命題、撰寫(xiě)論文;鄔喻:提出并設(shè)計(jì)研究命題;陳潔:修改論文;沈海波:總體把關(guān)、論文審訂