危重癥患者非計劃性拔管的相關因素分析

陶玲 王笑笑 賁艷麗

危重急病患者救治難度大、病情較為復雜，快速建立良好、穩定的靜脈通路對該類患者的后續治療及營養支持具有積極意義[1]。目前因PICC置入后可長時間使用，避免反復穿刺，另外還具備安全可靠、有效、并發癥少等優勢，已成為危重癥患者急救過程中必不可少的環節[2-4]。但是該種置管方式也存在一定不足，因置管的管徑比中心靜脈內徑小，因此流速與其相比相對緩慢，很容易因血栓導致靜脈血管堵塞，發生非計劃性拔管。研究資料指出，血栓造成的靜脈血管栓塞不僅會影響治療效果，非計劃性拔管還會增加治療花銷，嚴重時還會影響患者的生命健康安全[5,6]。因此臨床治療中需明確危重癥患者非計劃性拔管的相關影響因素，依照因素給予對應的護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月我院腫瘤相關科室收治的危重癥PICC置管患者100例為研究群體。研究時間30 d，其中70例按照治療需求進行常規拔管，其中男37例，女33例；年齡18～75歲，平均年齡(45.32±4.38)歲；均為貴要靜脈置管，30例為非計劃性拔管，其中男12例，女8例；年齡19～75歲，平均年齡(45.29±4.41)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：患者年齡>18歲以上，家屬知情本次研究簽署知情同意問卷。排除標準：具有PICC穿刺禁忌癥，合并嚴重性的皮膚疾病，精神系統異常，合并嚴重性出血性疾病。

1.3 方法 100例患者均使用BARD公司生產的深靜脈穿刺包，穿刺時需嚴格依照穿刺的對應要求進行，對穿刺位置進行常規消毒后，采用B超引導下Seldinger技術完成導管置入，保證為一次性成功，借助回抽是否有回血，注入液體是否穩定吸收評定置管是否通暢。隨后對100例患者進行健康宣教與護理干預，記錄非計劃性拔管的原因。

1.4 觀察指標 (1)明確非計劃性拔管患者非計劃性拔管原因并進行分類總結。(2)對非計劃性拔管患者的一般資料、導管留置情況、操作以及維護情況進行分析。(3)明確非計劃性拔管患者Logistic多因素分析結果。

2 結果

2.1 30例非計劃性拔管患者非計劃性拔管原因 30例非計劃性拔管患者拔管原因：堵管無法再通、自行拔管、可疑性感染、皮膚過敏、脫出、滲血、股靜脈置管側下肢血栓。見表1。

表1 30例非計劃性拔管患者非計劃性拔管原因 例(%)

2.2 30例非計劃性拔管患者單因素Logistic回歸分析 單因素分析顯示，非計劃性拔管患者受自身原因、導管原因、操作以及維護等原因影響(P<0.05)。見表2。

表2 30例非計劃性拔管患者單因素Logistic回歸分析

2.3 30例非計劃性拔管患者多因素Logistic回歸分析 Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、體溫變化、靜脈血管狀態異常、APACHEⅡ評分等因素與患者非計劃性拔管之間存在密切關聯性(P<0.05)，經對應的護理干預，30例患者均未發生靜脈炎、血栓、穿刺點感染等并發癥。見表3。

表3 30例非計劃性拔管患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

本次研究資料顯示，30例非計劃性拔管患者拔管原因：堵管無法再通、自行拔管、可疑性感染、皮膚過敏、脫出、滲血、股靜脈置管側下肢血栓。單因素分析顯示，非計劃性拔管患者受自身原因、導管原因、操作以及維護等原因影響(P<0.05)。Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、體溫變化、靜脈血管狀態異常、APACHEⅡ評分等因素與患者非計劃性拔管之間存在密切關聯性(P<0.05)，經對應的護理干預，30例患者均未發生靜脈炎、血栓、穿刺點感染等并發癥，原因分析具體如下：

3.1 患者自身因素影響：首先受環境影響，重癥患者很容易產生負面情緒，另外患者緊張、焦慮的情緒，進而影響患者的治療依從性及配合程度，很容易發生脫出、自行拔管等情況[7]。其次是受神經系統影響。再次則需要考慮患者的年齡因素。最后需明確患者穿刺點周圍皮膚情況，如果伴隨局部的皮膚過敏，會因插管處周圍皮膚癢、痛等不適感而拔管[8]。

3.2 醫護人員操作及維護因素：護理人員在監護過程中忽視意外拔管高發時間段的護理工作，很容易在翻身或者起夜過程中引起導管滑脫等意外情況[9]。工作負荷量過大，護理人員無法完成全程的床旁監護工作，另外還會受年資、工作經驗以及自身認知不足等因素影響[10]。醫生使用的鎮靜藥物如果不能及時緩解疼痛，疼痛會引起患者情緒波動，發生自行拔管。最后受宣教因素影響，因患者具有特殊性，患者家屬無法探視照顧，患者的宣教工作無法第一時間進行，以至于護理措施無法得到順利實施。具調查，多汗患者置管后如局部護理工作不到位也會增加導管脫出可能性[11]。

3.3 導管原因：研究發現選擇股靜脈作為插管部位雖然成功率高，減少操作難度，但是如下肢屈伸或者股動脈內壓增高都會影響導管的使用情況，發生移位或者導管脫落。

3.4 年齡、體溫變化、靜脈血管狀態異常、APACHEⅡ評分：資料顯示，年齡與非計劃性拔管發生率呈正相關，而體溫變化與患者機體內感染之間存在密切相關性，危重患者病情復雜多變，使用藥物干預過程中也會增加感染發生幾率，以至于影響置管時長，發生非計劃性拔管，當然也進一步提示該指標具有一定的特異性，可作為檢測目標進行聯合使用[12]。血管血栓、感染等因素均會造成非計劃性拔管發生，而患者APACHEⅡ評分越高，發生率越高[13]。

依照危重癥患者非計劃性拔管的相關因素，就患者自身情況、操作、維護以及導管情況進行綜合分析，具體如下：(1)提升護理人員自身的綜合素質。進行專項業務學習。(2)導管監護及維護管理。敷料更換時需在要求范圍內盡可能向心端敷，動作保持輕柔穩定，可適當對固定處進行按壓，增加牢固性。換藥操作則需注意消毒處理，待完全干透后方可加蓋敷貼[14]。(3)強化深靜脈導管維護步驟，避免堵管的關鍵性操作是借助正壓脈沖式封管。(4)健康宣教。(5)提升患者自身的舒適情況，依照患者的真實反饋，及時嚴查并處理局部皮膚瘙癢、疼痛。(6)預防是降低患者非計劃性拔管的主要措施，人力資源需結合醫院實際制定對應的預防措施，降低非計劃性拔管發生率[15]。

綜上所述，自身原因、導管原因、操作以及維護是影響危重癥患者非計劃性拔管的單因素，而受年齡、體溫變化、血管狀態、APACHEⅡ評分為影響危重癥患者非計劃性拔管的多因素，給予對應的護理措施能夠有效降低非計劃性拔管患者的發生幾率，以及拔管后并發癥發生幾率，本研究旨在總結非計劃拔管相關因素，制定詳細、系統的非計劃拔管干預措施，以便將成功經驗推廣應用到ICU危重癥患者中。